Presentación Atípica de la Enfermedad Coronaria y Dolor Torácico: Diagnóstico y Causas

Presentación Atípica de la Enfermedad Coronaria

La isquemia coronaria puede manifestarse sin dolor y enmascararse bajo un aumento de la fatiga ante los esfuerzos o en reposo, estado que se considera como un equivalente anginoso. Ante un paciente con factores de riesgo, especialmente con diabetes, es crucial contemplar la posibilidad de que este aumento de la fatiga (disnea) pueda representar un síntoma atípico de la isquemia.

El paciente puede referir mareo o sensación de debilidad extrema también sin dolor, lo que inicialmente, más que hacia una enfermedad coronaria, puede orientar hacia un episodio de hipotensión aislado.

Si estos síntomas van asociados a sudoración profusa, no es infrecuente enfocar el cuadro hacia un episodio de hipoglucemia, especialmente en el paciente bajo tratamiento antidiabético. La presencia de diabetes obliga a tener presente la posibilidad de isquemia coronaria atípica.

La localización del dolor no siempre es la característica, y éste puede presentarse en la zona del estómago y desplazarse hacia la región hepática (simulando un cólico biliar), o hacia el flanco izquierdo (acompañado de la sensación de empacho o indigestión).

Con mucha menor frecuencia, el dolor torácico irradia solamente al brazo derecho.

La mujer presenta con mayor frecuencia sensación de cansancio inespecífico, dolor de espalda y molestias difusas en el tórax y el abdomen. Sin embargo, la frecuencia de la sensación de opresión torácica intensa es menor que en el varón.

Dolor Torácico: Evaluación y Manejo en Urgencias

El dolor torácico es la segunda causa de consulta en la mayoría de los servicios de urgencias.

Problemas Principales en el Manejo de Pacientes con Dolor Torácico

• Demora entre el inicio de los síntomas y la llegada al hospital.
• Retardo en el diagnóstico de IAM y comienzo del tratamiento adecuado.
• Diagnóstico incorrecto, principalmente en pacientes con síntomas atípicos.

Causas de Dolor Torácico

Datos de la Historia Clínica que Sugieren una Etiología

Contexto del Paciente

• Factores de riesgo cardiovascular.
• Dolor torácico similar a dolor torácico previo por infarto agudo de miocardio.

Duración

• Más de 2 minutos y menos de 10 minutos: Angina/ estenosis aórtica.
• 10-20 minutos: Angina inestable/ espasmo esofágico.
• Más de 30 minutos: Infarto agudo de miocardio/ reflujo gastroesofágico.
• Horas a días: Pericarditis/ hipertensión pulmonar/ neumonía.
• Brusca aparición y duración variable: Disección aórtica/ embolia pulmonar/ neumotórax a tensión.

Calidad del Dolor

• Opresivo/ pesadez/ ardor: Angina/ infarto agudo de miocardio/ hipertensión pulmonar/ espasmo esofágico.
• Punzante: Pericarditis.
• Desgarrante/ terebrante: Disección aórtica.
• Pleurítico: Embolia pulmonar/ neumonía/ neumotórax espontáneo.
• Quemante: Reflujo gastroesofágico/ úlcera péptica/ enfermedad de vías biliares.

Localización

• Retroesternal, irradiado o aislado a cuello, mandíbula, hombros o brazos (especialmente izquierdo): Angina/ infarto agudo de miocardio/ espasmo esofágico.
• Retroesternal o junto al ápex cardíaco; irradiado a brazo izquierdo: Pericarditis.
• Tórax anterior, irradiado a región interescapular: Disección aórtica.
• Lateralizado: Embolia pulmonar/ neumonía/ derrame pleural/ neumotórax espontáneo.
• Subesternal, epigástrico: Reflujo gastroesofágico/ úlcera péptica/ enfermedad de vía biliar.

Algoritmo Diagnóstico del Dolor Torácico

Estado Hemodinámico y Respiratorio

• ¿Comprometido? Estabilización clínica.
• ¿No comprometido? Efectuar una historia clínica y examen físico completos.

Examen Físico

• Presión arterial en ambos miembros superiores y pulsos en ambos miembros inferiores: Descartar disección aórtica.
• Auscultación pulmonar: Descartar derrame pleural, neumotórax, neumonía.
• Auscultación cardíaca: Frote pericárdico; soplo sistólico o diastólico; S3 o S4.
• Dolor reproducible con la presión en las costillas: Dolor probablemente benigno.