Periodoncia: Estructura, Funciones y Desarrollo Dental

Periodonto de Protección: Encía y Epitelio de Unión

El periodonto se clasifica en:

• Mucosa masticatoria
• Mucosa de revestimiento
• Mucosa especializada

La encía está formada histológicamente por tejido epitelial y tejido conectivo, de distinto origen embriológico. A su vez, se divide de acuerdo a la relación con los tejidos del odontón, en diferentes porciones, que son:

• Encía libre
• Encía insertada

Encía Libre o Encía Marginal

Posee las siguientes porciones:

• Margen Gingival: Al observar a una persona sonriendo vemos en su boca las coronas de los dientes y la encía que recubre el hueso vestibular hasta superponerse con la corona del diente.
• Surco Marginal: Surco que se encuentra entre la encía libre y la encía adherida. La encía libre se encuentra sobre la superficie dentaria y está “sin adherir”. La encía adherida se encuentra a continuación de la anterior y está unida a la superficie vestibular del hueso alveolar de las piezas dentarias.
• Epitelio Oral: La encía tiene forma triangular donde la base corresponde a una línea imaginaria que se encuentra a la altura de la cresta ósea alveolar y su vértice correspondería al margen gingival.
• Epitelio Dental: Este constituye la otra vertiente, la que mira hacia la pieza dentaria, opuesta a la vertiente oral de la encía libre, es uno de los límites del surco. Comienza desde oclusal en el margen gingival y termina en el epitelio de unión.

Encía Insertada

Se denomina encía insertada o fija, ya que presta inserción en el periostio del hueso alveolar correspondiente. Sus límites son hacia oclusal el surco marginal y hacia apical en el surco mucogingival, que lo separa de la mucosa de revestimiento de la cavidad bucal.

Surco o Hendidura Gingival: 1.8 mm, se encuentra el fluido gingival. Este se filtra desde los tejidos conjuntivos de la encía, hacia este espacio contando también con la presencia de neutrófilos, linfocitos, monocitos y células descamadas de los epitelios que se encuentran a su alrededor.

Fibras del Periodonto:

• Dentogingivales: Se ubican apicalmente al epitelio de unión y desde la superficie cervical de la raíces se orientan hacia el margen gingival.
• Dentoperiósticas: Desde la superficie radicular hasta la lámina perióstica del hueso alveolar.
• Crestogingivales: Insertas en la cresta alveolar se dirigen hacia la encía marginal.
• Circulares: Rodean a toda la corona dentaria.
• Dentodentales: Unen una raíz dentaria con otra raíz dentaria vecina, pasando a través de las papilas y col.

Epitelio de Unión: Unión dentogingival, cierre del periodonto de protección, se adhiere a la superficie del diente para sellar la comunicación entre la cavidad bucal y los tejidos del periodonto de inserción.

Periodonto de Inserción

El periodonto de inserción está formado por una serie de tejidos que tienen como función sostener y anclar el elemento dentario en su posición en el arco, y tienen una característica fundamental, es que todos estos tejidos poseen un mismo origen embriológico. Los tejidos que conforman el periodonto de inserción son:

• Cemento
• Ligamento periodontal
• Hueso alveolar

Cemento

Es el tejido conectivo mineralizado más externo de la superficie radicular. En él se insertan uno de los extremos de las fibras del ligamento periodontal, ya que del otro lado lo hacen al hueso alveolar.

• Adentro: la dentina radicular
• Afuera: ligamento y espacio periodontal
• Cervicalmente: límite amelocementario, por ende con el esmalte (véanse casos de Choquet)
• Apicalmente: paquete vasculonervioso

Composición Química

• Sustancias inorgánicas: 65%
• Sustancias orgánicas y agua: 35%

Propiedades Físicas

• Color: Blanco grisáceo nacarado
• Dureza: Menor que el esmalte y la dentina, similar al hueso
• Permeabilidad: Es permeable pero menos que la dentina
• Radiopacidad: Semejante al hueso, por lo que tiene el mismo índice de radiopacidad que éste, su escasa visibilidad radiográfica se debe a su mínimo espesor

Relación Cervical (Casos de Choquet)

El cemento se relaciona cervicalmente con el esmalte, se establece el límite amelocementario. Se observó histológicamente cómo se relacionaban el esmalte y el cemento. Fue así que estableció cuatro casos distintos:

1. El cemento cubre al esmalte 60%
2. El cemento y el esmalte contactan 30%
3. El cemento y el esmalte no contactan 10%

Elementos Constitutivos del Cemento: Células y Matriz

• Cementoblastos: Estas células formadoras de cemento se ubican en la parte externa del tejido al lado del ligamento periodontal: zona cementógena del cemento.
• Cementocitos: Son cementoblastos incluidos en el cemento mineralizado dentro de cavidades denominadas cementoplastos.
• Cementoclastos: Son células que tienen capacidad de reabsorción de tejidos duros. En condiciones patológicas aparecen en la superficie externa del cemento.
• Matriz Extracelular: Los cristales de hidroxiapatita forman el principal componente inorgánico. Se alojan entre las fibras colágenas o dentro de ellas. La matriz orgánica está formada por colágeno tipo I. Hay dos clases de fibras:
  • Intrínsecas: Formadas por cementoblastos que luego se remineralizan y forman cemento.
  • Extrínsecas: Son fibras del ligamento periodontal que buscan anclaje en el cemento. (Fibras de Sharpey)

Clasificación del Cemento

• Cemento Primario: Comienza a formarse antes de la erupción del diente en forma lenta y ordenada. Los cementoblastos lo forman y se retiran sin dejar células dentro del tejido. Predomina en el tercio cervical y suele faltar en el apical.
• Cemento Secundario: Comienza a depositarse cuando el diente entra en oclusión. Al aumentar la velocidad de formación, de acuerdo a las necesidades funcionales algunos cementoblastos quedan incluidos en la matriz en forma de cementocitos. Se localiza en el tercio medio y apical y en este último suele ser el único tipo de cemento existente. Se deposita durante toda la vida del diente y es el que compensa la pérdida de tejido coronario producida por la abrasión.

Límite Cementodentinario

No es un límite neto por tratarse de dos tejidos parecidos en su mineralización. La superficie que limita con la dentina es lisa en los dientes permanentes y festoneada en los temporarios.

Funciones del Cemento

• Anclaje de las fibras colágenas del ligamento periodontal
• Control del ancho del espacio periodontal
• Transmisión de las fuerzas del diente al ligamento periodontal
• Reparación de la superficie radicular (por aposición)
• Compensar la atrición por aposición en el ápice radicular

Hueso Alveolar

Apófisis alveolar: “El hueso alveolar nace, crece y vive solamente por los dientes”. Cuando los dientes se pierden el hueso alveolar desaparece gradualmente disminuyendo la altura del maxilar y la mandíbula, lo que dificulta la colocación de una prótesis o un implante, para reponer la pieza dentaria perdida.

Ubicación

En la apófisis alveolodentaria formando cavidades llamadas alvéolos (una por cada raíz).

Dureza

Es el menos duro de todos los tejidos del odontón, aunque son poco marcadas las diferencias con el cemento.

Composición Química

• Sustancias inorgánicas: 60%
• Sustancias orgánicas y agua: 40% (cierto grado de elasticidad y resistencia a las fracturas)

Límites

• Adentro con el ligamento periodontal
• Afuera: con el periostio y la mucosa
• Hacia apical: con el paquete vasculonervioso dentario
• Hacia oclusal: con el epitelio de unión y la encía

Estructura

El cuerpo de la mandíbula o el maxilar pueden dividirse en dos partes separadas por una línea horizontal trazada desde el fondo al alvéolo más profundo. Dichas partes son basal y alveolar. En la parte alveolar están las cavidades llamadas alvéolos dentarios.

• Hueso compacto: Se halla en la parte más externa del alvéolo, forma las corticales interna y externa. En forma de cáscara protege al hueso esponjoso y cambia permanentemente.
• Hueso esponjoso: Limitado por las corticales externa e interna se continúa con el cuerpo de los maxilares. Resiste muy bien las fuerzas.

Constituyentes del Alvéolo

• Cortical periodontal o lámina dura: para dar anclaje a las fibras periodontales.
• Cortical perióstica o externa.
• Límite entre ambas corticales: cresta alveolar o cortical de la cresta

Células

• Células Osteoprogenitoras
• Osteoblastos: Células formadoras de hueso, sintetizan proteínas y mineralizan el osteoide.
• Osteocitos: Cuando quedan atrapados mientras segregan matriz ósea, reducen su tamaño y función. El número depende de la velocidad de formación. Más velocidad, más osteocitos.
• Osteoclastos: Células mucho más grandes, encargadas de la reabsorción del hueso.

Funciones

• Anclaje de las fibras peridontales
• Reservorio de calcio

Ligamento Periodontal

Cuando cada una de las raíces están relacionadas con sus alvéolos, existe un espacio denominado espacio periodontal. En este espacio periodontal se encuentra un tejido fibroso, con un gran componente colágeno que sirve para anclaje del diente.

Límites

Rodea la raíz del diente y se relaciona así:

• Por su parte interna con el cemento radicular
• Por su parte externa con la cortical alveolar periodontal
• Oclusalmente con el epitelio de unión y la encía
• Apicalmente con el paquete vasculonervioso dentario y con el conectivo pulpar

Espesor

Es de 0,15 a 0,38 mm. Varía según los diferentes dientes, según el tercio de cada uno de los dientes, según la edad y el estado funcional. Los valores menores corresponden al fulcrum.

Células

• Fibroblastos: Es una célula fusiforme que se renueva de manera constante. Se ubica en forma paralela a las fibras. Son células diferenciadas en la elaboración de fibras y pueden en condiciones favorables transformarse en osteoblastos y en cementoblastos.
• Células Epiteliales: Quedan después que desaparece la vaina de Hertwig que modela la raíz y se los conoce como restos epiteliales de Malassez.

Fibras del Ligamento Periodontal

Se forman como el cemento y la cortical alveolar a partir del tejido conectivo laxo del folículo dentario. Estas fibras principales se organizan en haces con diferentes direcciones.

• Grupo I: Cresto Dentales: Se insertan en el cemento apicalmente con respecto a la unión cemento – adamantina (cuello anatómico) y se dirigen a la cresta alveolar. Función: resisten los movimientos de tracción.
• Grupo II: Horizontales: Van del cemento al hueso perpendicularmente a la raíz del diente. Función: resisten las fuerzas laterales (estabilizadoras).
• Grupo III: Oblicuas: Van del hueso, apicalmente al cemento en dirección contraria al grupo I. Función: son las más numerosas y resisten los movimientos de intrusión del diente generados mayormente por las fuerzas axiales de la masticación y la deglución.
• Grupo IV: Apicales: Son los haces radiales alrededor del foramen apical. Función: protección del paquete vasculonervioso.
• Grupo V: Interradiculares: Van desde el centro de la zona interradicular a la cresta del septum paralelas al eje mayor del diente. Se abren en abanico. Proteger la impactación de la cresta del septum en el espacio interradicular del elemento dentario en cada movimiento de intrusión que supone cada acto masticatorio.

Funciones del Ligamento Periodontal

• Fijación y Articulación: Anclaje de fibras al cemento y a la cortical alveolar formando una articulación de movimientos pequeños.
• Cementógena: Los fibroblastos se trasforman en cementoblastos. También se encarga de mantener la vitalidad de los cementocitos.
• Osteógena: Se trasforman en osteoblastos.
• Nutritiva: El ligamento periodontal está ricamente irrigado por las arterias dentaria inferior en la mandíbula y en el maxilar superior por las arterias dentarias posterior y anterior, con sus ramas pulpares y periodontales. En la zona cervical se anastomosan con los ramos gingivales y, con el hueso, también existen anastomosis. El aporte sanguíneo no es homogéneo:
  • Aumenta en la región molar
  • En los unirradiculares el mayor aporte está en gingival
  • Las superficies mesial y distal tienen mayor aporte
  • En los molares las raíces mesiales están más irrigadas que las distales

Hay venas que acompañan a las arterias y, linfáticos que se originan en fondo de saco y desaguan en las venas.

Sensitiva y Sensorial:

• Los nervios sensitivos provienen de los dentarios.
• Pueden ser gruesos y mielinizados o finos sin mielina.
• Tienen nociceptores para el dolor y son terminaciones nerviosas libres.
• Mecanorreceptores para percibir presiones y tracciones
• Hay terminaciones nerviosas simpáticas que acompañan a los vasos con función vasoconstrictora.

Física: Las fuerzas de presión que recibe el diente se transmite como tracción al hueso lo que permite soportarlas mejor. Regenerativa: Tiene capacidad de regenerar las fibras destruidas, elaborando nuevas fibras más que reinsertando las primitivas.

---

Sistemas de Nomenclatura Dental

Sistema de la Fédération Dentaire Internationale (FDI)

El sistema de la Fédération Dentaire Internationale (Federación Dental Internacional o FDI) también conocido como el sistema ISO, es el estándar internacional designado por la OMS para la numeración y nomenclatura de los dientes. En este sistema, cada diente es identificado mediante dos números.

Sistema de Notación Universal (ADA)

El sistema de numeración de la ADA es usado principalmente en Estados Unidos. Los dientes son identificados mediante números correlativos desde el 1 al 32; superior de derecha a izquierda (1 a 16), e inferior de izquierda a derecha (17 a 32). ADA modificado. En este sistema, ambos arcos comienzan su numeración al lado derecho. Es decir, los dientes inferiores o mandibulares comienzan a ser numerados desde la derecha con el número 17 y terminan a la izquierda con el número 32.

Sistema de Notación Palmer

La notación Palmer (también llamada ‘Zsigmondy’ o ‘Zsigmondy-Palmer’) es el sistema de notación más usado en el Reino Unido. De manera similar al sistema FDI, en este sistema se divide la dentición en cuatro cuadrantes con cada diente numerado desde el 1 al 8. Sin embargo, en esta notación el cuadrante es indicado mediante los siguientes símbolos: ┘└ ┐┌

---

Irrigación e Inervación Dental

• Arteria Alveolar Superior Anterior (Anterosuperior)
• Arteria Alveolar Superior Posterior (Posterosuperior)
• Arteria Alveolar Inferior

Las venas de los dientes corren paralelas a las arterias, y poseen nombres similares. Drenan en el plexo pterigoideo o en la vena facial.

Nervios Alveolares Superiores: Anterior, Medio y Posterior. Nervio Alveolar Inferior.

---

Composición de los Tejidos Dentales

• Esmalte: 95% de hidroxiapatita, 5% agua, de origen ectodérmico, cuyas células especializadas son los ameloblastos.
• Dentina: 70% de hidroxiapatita, 18% material orgánico (colágeno) y 12% de agua, de origen mesodérmico, cuyas células especializadas son los odontoblastos.
• Cemento: 65% de hidroxiapatita, 35% material orgánico y 12% de agua, de origen mesodérmico, cuyas células especializadas son los cementoblastos.
• Pulpa: Es tejido conjuntivo blando; rico en vasos sanguíneos y nervios. De origen mesodérmico. Su origen es a partir de los odontoblastos.

Recubriendo el esmalte, en el interior de este caparazón amelocementodentinario queda delimitada la cavidad pulpar (cámara pulpar y conducto radicular) que aloja a la pulpa dentaria, ahí se encuentran los elementos nutricios del diente y además está ricamente inervada.

Funciones de la Pulpa Dental

• Formativa: Los odontoblastos forman dentina primaria, secundaria y terciaria.
• Sensorial: Las terminaciones nerviosas transmiten al cerebro todo tipo de sensaciones de dolor que se provocan en la estructura dental.
• Nutritiva: Los vasos sanguíneos transportan nutrientes que llevan el flujo sanguíneo a las células de la pulpa y los odontoblastos, que producen la dentina.

De los tres tejidos duros del diente, el único que no puede volver a edificarse es el esmalte, justamente el que integra la parte visible del diente y que entra en relación directa con el alimento y los antagonistas durante la masticación.

---

Odontón

Anfiartrosis: articulación con movimiento limitado. De ella participan 2 superficies articulares:

1. Hueso, representado por la cortical ósea.
2. Diente: por medio del cemento.
3. Entre ambos se dispone el ligamento periodontal o periodonto.

Estos tres elementos directamente responsables de la sujeción del diente forman el parodonto de inserción. Recubriendo los procesos alveolares y adhiriéndose fuertemente a los dientes, se instala la encía que es una dependencia de la mucosa bucal y que, junto con la membrana de Nashmyth, cumple la función específica de brindar protección a la inserción dentaria; es el parodonto de protección. Todos estos elementos forman el odontón.

---

Fonética y su Relación con los Dientes

Cuando el ascenso de los dientes inferiores provoca la relación de antagonismo entre el borde incisal de los inferiores y la cara palatina de los superiores se producen 2 acciones: de corte y de fricción.

• Al emitir el sonido de la letra "I" la lengua se apoya por su punta en la cara lingual de los incisivos inferiores.
• En la "F" el labio inferior está en contacto con el borde cortante de los centrales superiores, mientras la lengua lo hace con la cara lingual de los inferiores.
• En la "Z" la punta de la lengua se relaciona con el borde incisal de los centrales superiores.
• En la "T" la punta de la lengua va a apoyarse contra la cara palatina de los centrales superiores.

---

Cavidad Bucal

• Un espacio anteroexterno, vestíbulo delimitado entre la cara interna de los labios, carrillos y los dientes junto con los procesos alveolares.
• Un segundo espacio posterointerno, queda circunscrito entre estos elementos y la bóveda palatina hacia arriba, el velo del paladar arriba y atrás, el istmo de las fauces, atrás y abajo el piso de la boca dentro del cual queda contenida la lengua.

---

División de las Caras del Diente

A su vez cada cara del diente se halla dividida tanto en la corona como en la raíz en tercios que son los siguientes:

• En sentido transversal:
  • Caras libres: mesial, central y distal.
  • Caras proximales: vestibular, central o medio y palatino o lingual.
• En sentido longitudinal:
  • En la corona: incisal u oclusal, medio y cervical de la corona.
  • En la raíz: cervical de la raíz, medio, apical.
• Las caras oclusales en la misma forma presentan los tercios: mesial, central y distal; vestibular, medio y palatino o lingual.

---

Formas Alveolares

Las formas alveolares son: de pera, cuadrada, ovoidea y triangular.

---

Edad Biológica

También llamada edad fisiológica, se define como el registro progresivo del individuo hacia la madurez, es variable y se basa en el grado de maduración de los diferentes sistemas del cuerpo humano, como en la edad esquelética, peso, estatura, sistema dental y caracteres sexuales secundarios.

Edad Cronológica

La edad cronológica, edad real, edad medida o edad civil es dada por el calendario abarcando desde el nacimiento hasta la edad actual de la persona, siendo continua.

Erupción Dental

Es un proceso fisiológico el cual implica la mineralización dental desde la vida intrauterina, la formación de las raíces y la posición ósea alveolar simultáneamente para favorecer la emergencia de los dientes a través del hueso, tejido blando y mucosa bucal.

• Etapa preeruptiva: Se completa la formación coronaria de los gérmenes dentarios y el órgano del esmalte se transforma en el epitelio dentario reducido. Por fuera están rodeadas por el saco dentario favoreciendo el crecimiento simultáneo del tejido óseo que forma los alvéolos primitivos los cuales en forma de canastilla o cripta rodean a cada germen en crecimiento.
• Eruptiva prefuncional: Inicia con la formación radicular, el desarrollo del ligamento periodontal en conjunto con la diferenciación del periodonto de protección, es decir, de la encía y unión dentogingival. El desarrollo radicular se asocia al desplazamiento gradual de la corona que se aproxima al epitelio bucal.
• Etapa eruptiva funcional o posteruptiva: Comienza cuando el diente entra en contacto con su antagonista en el plano de oclusión constituyendo la oclusión para comenzar con la función masticatoria.

Los dientes temporales comienzan a emerger en boca entre los seis y siete meses de edad, por lo que su secuencia de erupción suele ser: incisivo central inferior, incisivo central superior, incisivo lateral superior, incisivo lateral inferior, primer molar inferior, primer molar superior, canino inferior, canino superior, segundo molar inferior y segundo molar superior.

Aparece primero el canino, seguido del primer y segundo premolar, aunque en algunos casos el canino aparece después del primer premolar y antes que el segundo. En superior aparece primero el primer premolar, luego el canino y después el segundo premolar.

De la siguiente manera: primer molar 6 años, incisivos centrales superiores e inferiores 7 años, incisivos laterales superiores e inferiores 8 años, canino inferior 9 años, canino superior 10 años, segundos molares superiores e inferiores 2 años y terceros molares de los 18 a 25 años.

---

Descubrimiento de los Rayos X

Los rayos X fueron descubiertos por el físico alemán Wilhelm Conrad Roentgen la noche del ocho de noviembre de 1985. En una habitación oscura, al estar trabajando en las propiedades de los rayos catódicos, se percató de la existencia de una fuente de energía desconocida en esos.

Estadios de Nolla

1. Ausencia de la cripta: Sin calcificación, radiográficamente no puede observarse más que un espesamiento tenue.
2. Presencia de la cripta: Se observa una línea circular radiopaca dentro de una zona radiolúcida.
3. Calcificación inicial: En la cripta observamos una imagen radiopaca circular o en media luna, superior o inferior a esta comienza la mineralización de las cúspides en el caso de molares y premolares es por separado.
4. Un tercio de la corona completa: Vemos una imagen radiopaca de mayor tamaño y continua a su vez la mineralización de las cúspides con una fusión de éstas.
5. Dos tercios de corona completa: Imagen radiopaca más grande que en el estadio anterior, comienzan los depósitos de dentina.
6. Corona casi completa: Zona radiopaca de mayor tamaño que en el estadio tres, la forma coronal se insinúa con una ligera constricción a nivel de lo que sería la zona cervical.
7. Corona casi completa: Radiográficamente la corona se encuentra totalmente calcificada hasta la unión cemento esmalte. La corona se ve de forma definitiva.
8. Un tercio de raíz completo: La corona totalmente calcificada con un inicio de la prolongación radicular (solo un tercio), por otro lado, la longitud de la raíz es menor que la altura de la corona.
9. Dos tercios de la raíz completada: Corona calcificada junto con una mayor longitud de la raíz esta longitud es igual o mayor a la altura de la corona, las paredes del conducto están divergentes con un ápice amplio.
10. Raíz casi completa, ápice abierto: Corona totalmente calcificada y raíz desarrollada en su totalidad, la longitud de la raíz es mayor a la altura de la corona con las paredes del canal radicular paralelas hacia el ápice que aún se encuentra parcialmente abierto.
11. Ápice cerrado: Se observa la corona y raíz calcificadas con el ápice cerrando se habla ya de una constricción definitiva.

Estadios de Demirjian

• A. Tanto en dientes unirradiculares como multirradiculares comienza la calcificación en la parte superior de la cripta con forma de cono invertido sin existencia aún de fusión en los puntos de calcificación.
• B. Fusión en los puntos de calcificación formando una o varias cúspides que se unen para formar la superficie oclusal regular y contorneada.
• C. La formación del esmalte en oclusal se completa viéndose así su extensión y convergencia hacia cervical, observamos el inicio de depósito de dentina y el contorno de la cámara pulpar tiene forma curva en el borde oclusal.
• D. La corona termina su formación hasta la unión cemento-esmalte: el borde superior de la cámara pulpar en los unirradiculares tiene forma curva y definida, cóncava hacia la región cervical con los cuernos pulpares proyectados en forma de “paraguas” mientras que en los morales en forma trapezoidal. La formación radicular es en forma de espícula.
• E. En dientes unirradiculares las paredes de la cámara pulpar forman líneas rectas interrumpidas por el cuerno pulpar pues ya es más grande que en el estadio anterior, igualmente la longitud radicular es menor que la altura de la corona. En diente multirradiculares la formación inicial de la bifurcación radicular se observa en forma de un punto calcificado o semilunar y la longitud radicular aún es menor que la altura de la corona.
• F. Dientes unirradiculares, las paredes de la cámara pulpar forman un triángulo isósceles con el ápice terminado en forma de embudo por otro lado la longitud radicular es mayor o igual que la altura de la corona. Dientes multirradiculares: la región calcificada de la bifurcación se desarrolla hacia abajo desde su estadio semilunar para darle raíces de un contorno más definido y distintivo con extremos en forma de embudo y la longitud radicular es mayor o igual a la altura de la corona.
• G. Las paredes de la raíz son paralelas y el ápice aun esta parcialmente abierto en el caso de los molares la raíz distal es la que aún tiene el ápice abierto.
• H. El extremo apical del conducto radicular se encuentra completamente cerrado y la membrana periodontal tiene un ancho uniforme alrededor de la raíz y el ápice.