Patologies Toràciques i Cardíaques: Vessament Pleural, Pneumotòrax, IC, Valvulopaties

1. Vessament pleural: definició, clínica i aspecte

És una acumulació de líquid a l'espai pleural, que recobreix la cavitat toràcica i els pulmons.

Clínica

• Dolor pleurític
• Tos seca
• Dispnea
• Símptomes de la malaltia causant
• Pot ser asimptomàtic

Diferenciació (Criteris de Light)

• Exsudat: Proteïnes líq./sèriques > 0.5 o LDH líq./sèrica > 0.6 o LDH líquid > 2/3 límit superior normalitat sèrica.
• Transsudat: No compleix criteris d'exsudat. (Ex: Proteïnes líq./sèriques < 0.5 i LDH líq./sèrica < 0.6 i LDH líquid < 2/3 límit superior normalitat sèrica).

Aspecte

• Hemàtic
• Purulent (empiema)
• Marró fosc
• Lletós (quilotòrax)
• Clar (transsudat típic)

2. Pneumotòrax: definició i clínica

És quan entra aire a la cavitat pleural, provocant el col·lapse pulmonar parcial o total.

Clínica

• Dolor pleurític d'inici agut
• Dispnea
• Taquicàrdia
• Cianosi (en casos greus)
• Hipotensió arterial (en pneumotòrax a tensió)

3. Condensació pulmonar vs. Atelectàsia: diferències

• Condensació: Ocupació de l'espai aeri alveolar per fluids patològics.

  • Pus → Pneumònia
  • Sang → Hemorràgia pulmonar
  • Transsudat → Edema pulmonar

• Atelectàsia: Col·lapse d'un pulmó o d'una part (lòbul, segment) per la reabsorció de l'aire alveolar a causa de l'obstrucció del bronqui corresponent o per compressió extrínseca.

4. Semiologia toràcica en la condensació pulmonar

Exploració física

• Inspecció: Taquipnea, ús de la musculatura accessòria (intercostal, supraclavicular).
• Palpació: Augment de les vibracions vocals.
• Percussió: Matitat a la zona afectada.
• Auscultació: Buf tubàric (respiració bronquial), crepitants, broncofonia.

5. Atelectàsia: patogènia i causes

Patogènia

Obstrucció del bronqui que ventila el segment, lòbul o pulmó afectat. Això impedeix l'entrada d'aire i l'aire atrapat als alvèols es reabsorbeix, provocant el col·lapse del parènquima pulmonar corresponent i una disminució del volum pulmonar.

Causes

• Endobronquials (Obstructives): Tumoracions benignes o malignes, cossos estranys, taps de moc (molt comuns).
• Extrabronquials (Compressives): Vessaments pleurals importants, tumors extrabronquials, adenopaties, cardiomegàlia.

6. Característiques del dolor isquèmic cardíac

És un dolor opressiu ("com un pes"), normalment centrotoràcic o retroesternal. De vegades s'irradia a coll, mandíbula, espatlles o braç esquerre (més típic). És un dolor que típicament s'incrementa o apareix amb l'esforç físic o l'estrès emocional i millora amb el repòs. Es pot acompanyar de:

• Sudoració freda
• Nàusees i/o vòmits
• Sensació d'ofec (dispnea)
• Sensació de mort imminent

(Aquesta descripció correspon principalment a l'angina de pit i a l'infart agut de miocardi).

7. ECG: diferències entre angina i infart miocardi

La diferència clau a l'Electrocardiograma (ECG) entre l'angina de pit (isquèmia transitòria) i l'infart agut de miocardi (IAM) (necrosi) és:

• Infart Agut de Miocardi (IAM): Presència d'ona Q patològica (indica necrosi, pot aparèixer hores o dies després) i/o ascens del segment ST (lesió subepicàrdica, fase aguda).
• Angina de Pit (Angor): Típicament, descens del segment ST (lesió subendocàrdica) o inversió de l'ona T durant l'episodi de dolor. No hi ha ona Q patològica perquè no hi ha necrosi. L'ECG pot ser normal entre crisis.

8. Dolor coronari: diferències angina vs. IAM

A més de les troballes a l'ECG, altres diferències importants són:

• Durada:
  • Angina: El dolor sol durar segons o pocs minuts (generalment < 20-30 minuts).
  • IAM: El dolor és més perllongat, habitualment > 30 minuts.
• Resposta al tractament:
  • Angina: El dolor típicament calma amb el repòs i/o l'administració de nitroglicerina sublingual (Ex: Cafinitrina®).
  • IAM: El dolor no sol cedir completament amb el repòs ni amb la nitroglicerina.

9. Arrítmies cardíaques: definició i tipus

Les arrítmies són alteracions del ritme normal del cor (ritme sinusal). Poden ser per canvis en la freqüència o en la regularitat.

Tipus principals segons la freqüència:

• Taquicàrdies: Elevació de la freqüència cardíaca per sobre del límit normal en repòs (habitualment > 100 batecs per minut en adults).
• Bradicàrdies: Disminució de la freqüència cardíaca per sota del límit normal en repòs (habitualment < 60 batecs per minut en adults).

(Hi ha molts tipus específics dins de cada categoria, com la fibril·lació auricular, taquicàrdia ventricular, bloquejos AV, etc.)

10. Principals alteracions mecàniques cardíaques

Es refereixen a problemes estructurals o funcionals del cor que afecten la seva capacitat de bombejar sang eficaçment. Inclouen principalment:

• Les que afecten la paret muscular (miocardi): Com la miocardiopatia dilatada, hipertròfica, restrictiva, o les alteracions derivades d'un infart (discinèsia, acinèsia).
• Les que afecten les quatre vàlvules cardíaques:
  • Estenosi: La vàlvula no s'obre completament, dificultant el pas de sang.
  • Insuficiència (o regurgitació): La vàlvula no tanca correctament, permetent que la sang flueixi cap enrere.

11. Factors precipitants de la insuficiència cardíaca

Són situacions o condicions que poden desencadenar o empitjorar una insuficiència cardíaca (IC) en un pacient amb una cardiopatia de base:

• Transgressió dietètica (excés de sal o líquids)
• Abandonament o inadequació del tractament
• Infeccions (especialment respiratòries)
• Arrítmies (com la fibril·lació auricular ràpida)
• Isquèmia miocàrdica (angina, infart)
• Hipertensió arterial (HTA) no controlada
• Tromboembolisme pulmonar (TEP)
• Anèmia
• Tirotoxicosi (hipertiroïdisme)
• Embaràs
• Exercici físic excessiu
• Fàrmacs (AINEs, corticoides, alguns antiarrítmics)

12. Símptomes de la Insuficiència Cardíaca Esquerra (ICE)

Predominen els símptomes relacionats amb la congestió pulmonar (la sang retrocedeix cap als pulmons):

• Dispnea: Sensació de falta d'aire, inicialment d'esforç, progressant a dispnea de repòs.
• Ortopnea: Dispnea que apareix en estirar-se (decúbit supí) i millora en seure o posar més coixins.
• Dispnea Paroxística Nocturna (DPN): Episodis sobtats de dispnea intensa que desperten el pacient a la nit.
• Tos: Seca o productiva, de vegades amb expectoració rosada (indicatiu d'edema agut de pulmó).
• Hemoptisi: Expectoració de sang (menys freqüent).
• Respiració de Cheyne-Stokes: Patró respiratori cíclic amb períodes d'apnea seguits d'hiperpnea (en casos avançats).
• Astènia: Cansament o fatiga fàcil per baix cabal cardíac.
• Oligúria: Disminució de la quantitat d'orina (en casos greus per baixa perfusió renal).

13. Signes i símptomes de la Insuficiència Cardíaca Dreta (ICD)

Predominen els signes i símptomes relacionats amb la congestió venosa sistèmica (la sang retrocedeix cap a la circulació general):

Símptomes

• Dolor a l'hipocondri dret (per congestió hepàtica)
• Trastorns digestius (sensació de plenitud, anorèxia) per congestió visceral
• Augment de pes (per retenció de líquids)
• Nictúria: Necessitat d'orinar diverses vegades durant la nit (inicialment, per mobilització d'edemes en decúbit).

Signes (a l'exploració física)

• Edemes: Acumulació de líquid a les zones declius (turmells, cames), inicialment vespertins, després constants. Fòvea positiva.
• Ingurgitació jugular: Venes del coll dilatades.
• Reflux hepatojugular (RHJ): Augment de la ingurgitació jugular al pressionar l'hipocondri dret.
• Hepatomegàlia: Fetge augmentat de mida, pot ser dolorós a la palpació.
• Ascites: Acumulació de líquid a la cavitat abdominal (en casos avançats).
• Vessament pleural: Habitualment bilateral o predominantment dret.
• Taquicàrdia
• Cianosi acra (blavosa a dits, llavis) per alentiment circulatori.

14. Pericarditis aguda vs. constrictiva: diferències

• Pericarditis Aguda: Inflamació aguda del pericardi (membrana que envolta el cor).

  • Dolor característic:
    • Localització: Precordial o retroesternal.
    • Irradiació: Sovint a coll, espatlles (trapezis).
    • Caràcter: Penetrant, agut, "pleurític".
    • Durada: Constant, pot durar hores o dies.
    • Agreujants: Inspiració profunda, tos, decúbit supí (estirar-se).
    • Alleujament: Inclinar-se cap endavant (posició maometana o genupectoral).
  • Altres: Pot haver-hi fregament pericàrdic a l'auscultació, febre, canvis a l'ECG (elevació difusa ST còncava). Pot complicar-se amb vessament pericàrdic i taponament cardíac agut.

• Pericarditis Constrictiva: Engruiximent, fibrosi i/o calcificació crònica del pericardi, que esdevé rígid i limita l'ompliment diastòlic del cor.

  • Clínica: És com un taponament cardíac crònic, d'instauració molt lenta. Predominen els signes i símptomes d'Insuficiència Cardíaca Dreta (ICD) (ingurgitació jugular marcada, hepatomegàlia, ascites, edemes) amb un cor de mida normal o petita a la radiografia de tòrax. Pot haver-hi el signe de Kussmaul (augment paradoxal de la pressió venosa jugular amb la inspiració).
  • Causa: Seqüela d'una pericarditis prèvia (sovint tuberculosa, vírica, post-quirúrgica o idiopàtica).

15. Estenosi aòrtica: clínica, exploració i proves

Estretament de la vàlvula aòrtica que dificulta la sortida de sang del ventricle esquerre.

Clínica

Pot haver-hi un llarg període de latència (asimptomàtic). La tríada clàssica de símptomes (indica mal pronòstic si no es tracta) és:

• Angina (Angor): Dolor toràcic d'esforç.
• Síncope: Pèrdua de consciència, típicament durant o després de l'esforç.
• Dispnea: Inicialment d'esforç, progressant a signes d'Insuficiència Cardíaca Esquerra (ICE) retrògrada (ortopnea, DPN, edema pulmonar).
• Mort sobtada (menys freqüent com a primera manifestació).

Exploració física

• Inspecció: Normal o ictus apical sostingut.
• Palpació: Pols arterial parvus et tardus (amplitud disminuïda i ascens lent). Frèmit (vibració palpable) sistòlic al focus aòrtic o supraesternal. Tensió arterial (TA): Pressió arterial sistòlica (PAS) normal o baixa, pressió arterial diferencial disminuïda.
• Auscultació: Buf mesosistòlic romboïdal ("en diamant") aspre, que s'ausculta millor al focus aòrtic i s'irradia a caròtides. Pot haver-hi un clic d'ejecció si la vàlvula no està molt calcificada. El segon soroll (R2) pot estar disminuït o absent, i pot haver-hi un desdoblament paradoxal (invertit) del segon soroll.

Proves complementàries

• ECG: Pot mostrar hipertròfia ventricular esquerra (HVE).
• Radiografia de tòrax: Pot mostrar cardiomegàlia (tardana), dilatació post-estenòtica de l'aorta ascendent, calcificació valvular.
• Ecocardiograma Doppler: Prova clau. Confirma el diagnòstic, avalua la severitat (gradient de pressió, àrea valvular), la funció ventricular i l'anatomia valvular.

16. Insuficiència aòrtica: clínica, exploració i proves

Tancament incomplet de la vàlvula aòrtica que permet el reflux de sang des de l'aorta cap al ventricle esquerre durant la diàstole.

Clínica

Pot ser asimptomàtica durant anys, fins i tot si és severa. Símptomes (deguts a la sobrecàrrega de volum del ventricle esquerre i la baixa pressió diastòlica):

• Dispnea d'esforç, ortopnea, DPN (signes d'ICE).
• Palpitacions (percepció del batec cardíac hiperdinàmic).
• Angina (Angor), fins i tot amb coronàries sanes (per disminució de la perfusió coronària diastòlica i augment del consum d'oxigen).
• Cefalea, mareig (per l'àmplia pressió diferencial).
• Síncope (menys freqüent que en l'estenosi).
• Dolor toràcic atípic.

Exploració física

Signes perifèrics molt característics deguts a l'àmplia pressió diferencial:

• Inspecció: Ictus apical hiperdinàmic i desplaçat cap avall i a l'esquerra. Possible "ball arterial" (pulsacions visibles a les caròtides - signe de Corrigan).
• Palpació: Pols celer et magnus (ascens i descens ràpids, gran amplitud) - Pols de Corrigan. Pressió arterial diferencial molt àmplia (PAS elevada, PAD baixa).
• Auscultació: Buf diastòlic (protomesodiastòlic) decrescendo, d'alta freqüència, que s'ausculta millor al focus aòrtic o aòrtic accessori (Erb) amb el pacient assegut i inclinat cap endavant. Pot haver-hi un buf d'Austin Flint (retomb mesodiastòlic a l'àpex, funcional). Pot haver-hi un buf sistòlic d'hiperaflux aòrtic. Signe de Duroziez (doble buf a l'artèria femoral al comprimir-la).

Proves complementàries

• ECG: Signes de HVE per sobrecàrrega diastòlica.
• Radiografia de tòrax: Cardiomegàlia (ventricle esquerre dilatat), possible dilatació de l'aorta ascendent.
• Ecocardiograma Doppler: Confirma el diagnòstic, avalua la severitat (mida del jet regurgitant, diàmetres ventriculars), la funció ventricular i la causa.

17. Estenosi mitral: clínica, exploració i proves

Estretament de la vàlvula mitral que dificulta el pas de sang de l'aurícula esquerra al ventricle esquerre durant la diàstole.

Clínica

Símptomes deguts a l'augment de pressió a l'aurícula esquerra i la congestió pulmonar retrògrada:

• Dispnea: El símptoma més freqüent, inicialment d'esforç, progressa a ortopnea i DPN.
• Tos i hemoptisi (per ruptura de venes bronquials congestionades).
• Palpitacions (sovint per Fibril·lació Auricular - FA, una complicació freqüent).
• Embòlies sistèmiques: Per formació de trombes a l'aurícula esquerra dilatada, especialment si hi ha FA. Poden causar accidents cerebrovasculars (ictus).
• Fatiga (per baix cabal cardíac).
• Dolor toràcic (menys comú).
• Disfonia (per compressió del nervi laringi recurrent per l'aurícula esquerra molt dilatada - Síndrome d'Ortner).

Exploració física

• Inspecció: Possible fàcies mitral (galtes vermelloses amb cianosi labial i acra). Ingurgitació jugular si hi ha hipertensió pulmonar i disfunció dreta.
• Palpació: Pols arterial parvus (feble) si el cabal cardíac està disminuït. Possible frèmit diastòlic a l'àpex.
• Auscultació: Ritme típic: Primer soroll (R1) fort (si la vàlvula no està molt calcificada). Espetec d'obertura mitral (soroll sec i agut després del R2, indica mobilitat valvular). Retomb diastòlic (buf de baixa freqüència, mesodiastòlic amb reforç presistòlic si hi ha ritme sinusal) que s'ausculta millor a l'àpex amb la campana de l'estetoscopi i en decúbit lateral esquerre.

Proves complementàries

• ECG: Signes de creixement de l'aurícula esquerra (ona P mitral), possible FA, signes d'hipertròfia ventricular dreta si hi ha hipertensió pulmonar.
• Radiografia de tòrax: Signes de creixement auricular esquerre (doble contorn, rectificació arc mig esquerre), signes de congestió venosa pulmonar.
• Ecocardiograma Doppler: Confirma el diagnòstic, avalua la severitat (àrea valvular, gradient transvalvular), l'anatomia valvular (calcificació, mobilitat), la mida de les cavitats i la pressió pulmonar.

18. Insuficiència mitral: clínica, exploració i proves

Tancament incomplet de la vàlvula mitral que permet el reflux de sang des del ventricle esquerre cap a l'aurícula esquerra durant la sístole.

Clínica

Pot ser aguda (greu, ex: ruptura múscul papil·lar post-infart) o crònica (millor tolerada inicialment). Símptomes deguts a la sobrecàrrega de volum de l'aurícula i ventricle esquerres i a la disminució del cabal efectiu:

• Fatiga i debilitat (per baix cabal cardíac).
• Dispnea d'esforç, ortopnea, DPN (per congestió pulmonar).
• Palpitacions (freqüentment per FA).
• En la forma aguda: edema agut de pulmó, xoc cardiogènic.

Exploració física

• Inspecció: Ictus apical hiperdinàmic i desplaçat.
• Palpació: Pols arterial celer (ascens ràpid). Frèmit sistòlic a l'àpex.
• Auscultació: Primer soroll (R1) dèbil o emmascarat pel buf. Buf pansistòlic (holosistòlic) regurgitant, d'alta freqüència, que s'ausculta millor a l'àpex i típicament s'irradia a l'aixella i a l'esquena. Pot haver-hi un tercer soroll (R3) per sobrecàrrega de volum.

Proves complementàries

• ECG: Signes de creixement de l'aurícula esquerra i/o hipertròfia ventricular esquerra. Possible FA.
• Radiografia de tòrax: Cardiomegàlia (aurícula i ventricle esquerres augmentats), signes de congestió pulmonar.
• Ecocardiograma Doppler: Confirma el diagnòstic, avalua la severitat (mida del jet regurgitant, volum regurgitant, fracció regurgitant), la causa (prolapse, dilatació anular, afectació valvular), la mida de les cavitats i la funció ventricular.