Patologías Valvulares Cardíacas: Etiología, Manifestaciones Clínicas y Abordajes Terapéuticos

Patologías Valvulares Cardíacas: Estenosis e Insuficiencia Mitral

VALVULOPATÍAS

Estenosis Mitral (EM)

Etiología

• Fibrosis postinflamatoria, generalmente secundaria a Fiebre Reumática.
• Ancianos: Calcificación del anillo mitral.
• Afectación de los músculos papilares que provoca estenosis mitral congénita (Válvula en paracaídas).

Clínica

• La EM por afectación reumática de la válvula tarda alrededor de 10 años en aparecer y otros 10 años en hacerse sintomática (generalmente entre los 30 y 40 años).
• Disnea: Puede presentarse disnea paroxística nocturna, ortopnea y edema agudo de pulmón.
• La hipertensión pulmonar venosa puede dar lugar a tos y hemoptisis.
• Palpitaciones debidas a arritmias: extrasístoles auriculares, taquicardias paroxísticas, *flutter* y Fibrilación Auricular (FA).

Exploración Física

Facies Mitral

• Chapetas malares.
• Cianosis perilabial.

Hallazgos Específicos

• Pulso venoso: Muestra inicialmente una onda “a” prominente.
• Thrill diastólico: Se palpa.

Auscultación Cardíaca

• Primer ruido fuerte.
• Un chasquido de apertura de la válvula mitral, más próximo al 2º ruido cuanto más severa es la estenosis.
• Soplo diastólico de llenado ventricular con refuerzo presistólico, si el paciente está en ritmo sinusal.

Pruebas Complementarias

Electrocardiograma (ECG)

• El ritmo sinusal muestra signos de agrandamiento de la aurícula izquierda.
• Presencia de una “P” mitral y, en FA, la presencia de ondas “f”.

Radiografía

• Signos de crecimiento de la aurícula izquierda.
• Redistribución vascular pulmonar.
• Dilatación de las venas pulmonares de los lóbulos superiores.
• Prominencia de las arterias pulmonares principales.
• Líneas B de Kerley y patrón intersticial en alas de mariposa.

Tratamiento Quirúrgico (Qx)

Valvulotomía Mitral

• Pacientes jóvenes.
• EM pura cuyo orificio efectivo sea menor de 1,3 cm² (0,8 cm²/m² de superficie corporal).
• Pacientes que presenten síntomas o hipertensión pulmonar y una válvula relativamente bien conservada.
• Indicada si no hay gran calcificación, engrosamiento valvular o fusión de los velos.

Valvuloplastia Percutánea con Balón

• Alternativa a la valvulotomía mitral.
• Requiere ausencia de trombos en la aurícula izquierda (valorada por ecocardiografía transesofágica).

Sustitución Valvular

• Pacientes con EM severa sintomática en clase funcional III o IV.
• Insuficiencia mitral asociada o desestructuración grave de la válvula.
• Indicada si la clase funcional es buena, siempre que exista hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha secundaria a la valvulopatía o antecedentes embólicos de repetición pese a anticoagulación oral permanente.

Situaciones Especiales

• Ancianos: Siempre que sea posible realizar valvuloplastia con balón; si la anatomía no fuese favorable, se realizará cirugía.
• Embarazadas: La valvuloplastia percutánea es la técnica de elección; el feto tendrá protección de radiación con delantales en el abdomen de la madre.
• HTP > 80 mm Hg en reposo: Realizar test de reversibilidad y estudio de función de ventrículo derecho (ecocardiograma y/o isótopos). Si la HTP es irreversible, tratamiento médico.
• EM leve con síntomas: Se realizará ecocardiograma de esfuerzo. Si la PSAP es > 60 mmHg o el gradiente transmitral medio es > 15 mmHg tras el esfuerzo, se realizará valvuloplastia con balón y, si la anatomía no fuese favorable, cirugía mitral (no en GF II).

Insuficiencia Mitral (IM)

Clínica

• Fatigabilidad debido al bajo gasto cardíaco durante el ejercicio.
• Aparición de fibrilación auricular, palpitaciones y taquicardia.
• Formación de trombos en la aurícula izquierda y embolismos sistémicos.
• Hipertensión pulmonar, disnea de esfuerzo y ortopnea.
• La disnea paroxística nocturna, el edema agudo de pulmón, la hemoptisis y el dolor torácico son raros.

Exploración Física

• Pulso: Elevación rápida.
• El latido de la punta: Se palpa desplazado hacia fuera y abajo.
• Auscultación:
  • Primer ruido débil y un soplo pansistólico que se oye en la punta y se irradia a la axila.
  • Tercer ruido en caso de IM grave.
  • Soplo sistólico de llenado (Nota: Esto parece una descripción confusa, el soplo característico de la IM es pansistólico).