Patologías Ginecológicas y Mamarias Frecuentes: Diagnóstico y Manejo Clínico

Patología Mamaria Benigna

Tumores Benignos de Mama

Papiloma Intracanalicular

Proliferación exofítica intraductal con secreción uniorificial sanguinolenta o serosa. Es importante realizar siempre una citología de la secreción.

Fibroadenoma Gigante/Juvenil

Tumor mixto fibroepitelial de carácter benigno (el más frecuente, típico en jóvenes). Es palpable como un nódulo bien delimitado y móvil, pueden ser bilaterales y múltiples. Es estrógeno-dependiente.

• Ecografía: Nódulo isoecoico. Se confirma con Biopsia con Aguja Gruesa (BAG).
• Mamografía: Nódulo bien delimitado de bordes regulares.
• Tratamiento: Precisa control periódico. En caso de dolor o crecimiento, se requiere exéresis quirúrgica (puede malignizar, principalmente en mujeres mayores).

Tumor Phyllodes

Tumor de gran tamaño (4-7 cm) que presenta un crecimiento continuo y más rápido. A la exploración, se aprecia una masa unilateral y única, de consistencia firme y de bordes lisos.

Tras una mamografía y una punción PAAF guiada con ecografía, el tratamiento es la extirpación con márgenes amplios.

Abordaje Clínico y Diagnóstico Mamario

El proceso diagnóstico incluye la Autoexploración, la Anamnesis y la Exploración Física.

Algoritmo Diagnóstico según Hallazgos

• Si se palpa un nódulo en la exploración:
  • Menores de 35 años: Ecografía (ECO).
  • Mayores de 35 años: ECO + Mamografía craneocaudal y sagital, bilateral.

  Se valoran los resultados y se actúa en función de la clasificación de BIRADS.

• Si NO se palpa un nódulo en la exploración:
  • Menores de 35 años: Repetir exploración en 3 meses o ALTA.
  • Mayores de 35 años: ECO + Mamografía.

Pasos del Abordaje Clínico

1. Realizar una buena historia clínica con anamnesis.
2. Exploración física (evaluando número, localización, tamaño, forma, consistencia y movilidad).

Pruebas Complementarias según Edad y Riesgo

• Pacientes menores de 30 años sin factor de riesgo: Ecografía y punción de la lesión con aguja fina o, preferiblemente, una biopsia con aguja gruesa (BAG) para citología. Con la aguja gruesa se determina de mejor manera el tipo tumoral.
• Pacientes mayores de 30 años o menores de 30 años con factores de riesgo: Mamografía craneocaudal y sagital, bilateral + Ecografía (casi de rutina y para guía de la citología).

Signos de Sospecha (BIRADS)

• Retracción de piel y pezón.
• Lesiones y engrosamiento de la piel.
• Engrosamiento de los septos.
• Adenopatías axilares.
• Distorsión arquitectónica.
• Calcificaciones lanceoladas o estructuradas.

Cribado Mamario

Se realiza mediante mamografía de doble proyección. Se comienza a los 50 años y se realiza una cada 2 años. La edad de inicio puede variar entre comunidades autónomas.

En personas que presenten mutación en los genes BRCA1 y BRCA2 o tengan más de 2 familiares afectos de cáncer de mama, se comienza el cribado sobre los 40-45 años y se realiza anualmente.

Tratamiento Quirúrgico de la Patología Mamaria

• Lesiones palpables: Que se puedan localizar fácilmente, se procede a la tumorectomía con márgenes de seguridad.
• Lesiones no palpables: Dificilmente localizables, se debe realizar una estereotaxia/ecografía tras la aplicación de diversos materiales que permiten ubicar la lesión.
• Mastectomía: Indicada en: Tumores multicéntricos, mala relación volumen mamario/volumen tumoral, tumores mayores de 3 cm, cáncer inflamatorio. De manera general, se hace mastectomía en los carcinomas ductales y en las pacientes ancianas.

Manejo Axilar

• Linfadenectomía axilar: Se realiza cuando la PAAF del ganglio sospechoso ha sido positiva. Se puede realizar linfadenectomía sin necesidad de hacer ganglio centinela.
• Ganglio centinela: Sirve para valorar la afectación axilar. No extraer más de 3 ganglios.

Otros Tratamientos

Quimioterapia (QT), terapia monoclonal, Radioterapia (RT), terapia hormonal.

Endometriosis

La endometriosis es una enfermedad benigna en la que hay una proliferación de tejido endometrial (glándulas y estroma) fuera de la cavidad uterina. Es una enfermedad inflamatoria que conlleva a la formación de adherencias. Es estrógeno-dependiente (presenta receptores estrogénicos y progestagénicos y es sensible a los cambios del ciclo menstrual). Se presenta en mujeres en edad fértil y es de origen desconocido.

Factores de Riesgo

• Dismenorrea (se considera el síntoma principal).
• Edad temprana de la menarquia y baja duración del ciclo menstrual.
• Nuliparidad.
• Tóxicos.
• Predisposición familiar y estado hormonal.

Clínica

Los síntomas principales son el dolor y la esterilidad, siendo la hemorragia menos frecuente.

Manifestaciones del Dolor

• Dolor pélvico cíclico o crónico.
• Dismenorrea.
• Dispareunia.
• Disquecia.
• Dolor pélvico no cíclico (náuseas, vómitos, hiperalgesia, distensión abdominal).

Nota: No hay correlación entre la clínica y el grado de endometriosis; depende más de la actividad y la localización que del tamaño de las lesiones.

Esterilidad

Es consecuencia de:

• La inflamación en el abdomen que impide la unión óvulo-espermatozoide.
• Las adherencias que complican el movimiento de las trompas de Falopio.
• Mala ovulación debido a los endometriomas ováricos.

Diagnóstico

Se basa en la clínica, la exploración física (aunque puede que no haya hallazgos patológicos) y pruebas complementarias.

• Ecografía transvaginal: Prueba de elección por su alta sensibilidad y especificidad.
• Laparoscopia: Se considera el “gold standard”, ya que aparte de diagnóstica, permite realizar el tratamiento quirúrgico de las lesiones.
• Otras pruebas: Resonancia Magnética (RM) y el marcador tumoral CA-125.

Tratamiento de la Endometriosis

• Expectante: En endometriosis asintomáticas o con síntomas mínimos.
• Conservador (Sintomático): Con AINEs, analgésicos, antihiperalgésicos, incluso opioides.
• Hormonal: Para frenar de forma transitoria el avance de la enfermedad mediante la reducción de la acción de los estrógenos, disminución del dolor y formación de nuevos implantes.
• Quirúrgico (Conservador): La laparoscopia es el tratamiento de elección de los endometriomas sintomáticos o de gran tamaño.
• Quirúrgico (Radical): Indicado cuando la enfermedad no ha podido controlarse con tratamiento médico o quirúrgico conservador. Se recomienda histerectomía total con doble anexectomía.

Vulvovaginitis: Tipos y Manejo

Vulvovaginitis por Cándida (Candidiasis)

Infección fúngica causada por el hongo Candida Albicans.

• Factores predisponentes: Hormonales, metabólicos, déficits inmunitarios.
• Síntomas: Picor (síntoma principal), leucorrea blanca, espesa, dispareunia.
• Tratamiento: Fluconazol.

Vaginitis Tricomoniásica

Infección parasitaria causada por Trichomonas vaginalis. Es una Infección de Transmisión Sexual (ITS).

• Síntomas: Leucorrea amarillo-verdosa, olor a pescado (más débil), prurito, edema y enrojecimiento de la vulva.
• Signo Patognomónico: Cérvix en fresa.
• Tratamiento: Metronidazol o Tricolam. Se debe pedir serología para detectar posibles infecciones asociadas.

Vaginosis Bacteriana

Consecuencia del sobrecrecimiento de uno o varios microorganismos normalmente presentes en la vagina, alterando el balance natural de bacterias vaginales, con presencia de Gardnerella vaginalis y anaerobios. No es una ITS.

• Síntomas: Leucorrea blanco-grisácea, maloliente, olor a pescado salado.

Criterios de Amsel para el Diagnóstico (Se requieren 3 de 4)

1. Leucorrea blanquecina no inflamatoria, homogénea, ligera y adherida a las paredes vaginales.
2. Presencia de células clave o guía (“clue cells”) en el examen microscópico.
3. pH vaginal > 4,5. (La elevación del pH es muy sensible, pero poco específica).
4. Olor característico a pescado, antes o tras añadir 10% de KOH (prueba de las aminas).

Tratamiento: Metronidazol.

Miomas Uterinos (Fibromas)

Se trata de tumores benignos que se originan a partir de un único miocito progenitor y están formados por músculo liso y rodeados por una pseudocápsula de tejido conjuntivo. Son tumores con un sustrato familiar (predisposición genética), en cuyo crecimiento intervienen las dos hormonas femeninas, estrógeno y progesterona, por lo que se presentan normalmente tras la menarquia y suelen regresar en la menopausia. Mayor incidencia entre los 30-40 años.

Fenotipos y Localización

Los distintos fenotipos de los miomas son: Miomas únicos, múltiples miomas de diverso tamaño que sustituyen virtualmente el útero, y miomas asociados a adenomiosis.

Localización en el Cuerpo Uterino

• Submucosos (deforman la cavidad uterina): Hipermenorrea, cólicos y esterilidad.
• Intramurales (situados sobre todo en la pared miometrial): Afectan la contractilidad uterina, comprimen plexos venosos, causan sangrado intermenstrual, hipermenorrea, dismenorrea y esterilidad.
• Subserosos (protruyen fuera de la superficie uterina): Compresión de órganos vecinos, como vejiga, intestino o arterias y venas pélvicas.

Otras localizaciones incluyen el Cérvix y los Intraligamentarios.

Clínica

• Sangrado uterino anormal.
• Dolor.
• Presión pélvica (polaquiuria, dificultad en el vaciamiento, estreñimiento o tenesmo).
• Dismenorrea.
• Dispareunia.

Diagnóstico

Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias:

• Ecografía* (prueba fundamental).
• Resonancia Magnética Nuclear (RMN).
• Histeroscopia e Histerosonografía (SG).
• Histerosalpingografía (información sobre tipos de patología uterina).
• Laparoscopia y Laparotomía.

Tratamiento de los Miomas

• Conducta Expectante*: Si son asintomáticos, pequeños y en mujeres premenopáusicas.
• Médico: En casos de menopausia confirmada.
  • Progestágenos: Mejor opción. Muchos de ellos se aplican en forma de DIU o anticonceptivos orales. Aplicable en los años de la perimenopausia.
  • Análogos de GnRH: Suprimen las gonadotropinas (LH y FSH) por lo que disminuyen los estrógenos, generando una situación de pseudomenopausia medicamentosa. Se utilizan poco porque causan osteoporosis.
  • Esteroides androgénicos: Gestrinona y Danazol. También se usan poco por los efectos secundarios (acné, hirsutismo).
• Quirúrgico: Si tienen mucha clínica, son de gran tamaño o intracavitarios.
  • Miomectomía: Si existe deseo genésico.
  • Histerectomía: Opción definitiva.

Enfermedad Pélvica Inflamatoria (EPI)

Infección ascendente del tracto genital superior. Frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas y suele ser postmenstrual. Etiopatogenia polimicrobiana (la más frecuente).

Complicaciones

• Esterilidad (20%): Generalmente por patología tubárica (hidrosálpinx, síndrome adherencial).
• Embarazos ectópicos: Debido a que la permeabilidad de la trompa está alterada.
• Dolor pélvico crónico (20%): Se debe realizar una laparoscopia para intentar resolver la causa del dolor.

Diagnóstico Diferencial

Apendicitis, torsión ovárica, rotura de quiste ovárico, embarazo ectópico, aborto incompleto, diverticulitis, pielonefritis, síndrome adherencial pélvico.

Clínica

• Mal estado general.
• Dolor pélvico (gold standard).
• Fiebre (> 38ºC).
• Leucorrea.
• Síntomas urinarios.
• Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis: Dolor agudo en hipocondrio derecho porque la pelviperitonitis ha ascendido, afectando a la cápsula de Glisson (adherencias en “cuerda de violín” entre el hígado y la pared abdominal).

Diagnóstico

Se basa en la presencia de criterios mayores (todos presentes) y criterios menores (al menos uno presente).

Criterios Mayores

• Dolor abdominal.
• Dolor a la movilización del cérvix.
• Dolor a la palpación anexial.

Criterios Menores y Laboratorio

• Leucocitosis, fiebre y aumento de PCR o VSG.
• Laboratorio: Leucocitosis (neutrofilia y linfopenia). Aumento de la PCR y/o VSG. Aumento de las transaminasas (50%), en caso de daño hepático. Prueba de embarazo.

Tratamiento de la EPI

Control analgésico, reposo y hielo en hipogastrio.

• Ambulatorio: Ceftriaxona + Doxiciclina +/- Metronidazol (Metronidazol solo si: vaginosis, Trichomonas vaginalis o instrumentación ginecológica previa).
• Hospitalario:
  1. Primera fase: Cefotaxima + Doxiciclina (+ Clindamicina + Gentamicina si germen anaerobio o absceso tubo-ovárico).
  2. Segunda fase: Doxiciclina + Clindamicina o Metronidazol.
• Tratamiento a la pareja: Ceftriaxona + Doxiciclina o Azitromicina.
• Quirúrgico por laparoscopia: Si no se resuelve o hay complicaciones.

Esterilidad e Infertilidad

Esterilidad

Disfunción reproductiva que impide la concepción tras 1 año de relaciones sexuales (> 2 por semana) sin anticonceptivos.

Infertilidad

Se conoce como infertilidad a la imposibilidad de llevar a cabo un embarazo a término. A diferencia del concepto de esterilidad, sí existe fecundación, pero se producen abortos de repetición.

Estudio de la Pareja

Ante un problema de reproducción, se debe realizar un estudio completo tanto del hombre (factor masculino) como de la mujer (factor femenino). El estudio consiste en:

1. Anamnesis completa: Historia clínica, antecedentes, hábitos tóxicos, historia sexual.
2. Estudio del factor masculino: Espermiograma y REM (Recuperación de Espermatozoides Móviles).
3. Estudio del factor femenino: Historia clínica (menarquia, tipo menstrual, ETS), exploración ginecológica, ECO transvaginal, histerosonografía (SG) y 3D, factor uterino y ovárico, y factor hormonal.
4. Serología: VIH, VHB, VHC y sífilis, perfil hormonal.

Parámetros del Factor Masculino (OMS)

• Concentración espermática: Recuento normal cuando supera los 16.000.000/ml.
• Morfología espermática: ≥ 4% de los espermatozoides con una morfología ideal.
• Movilidad espermática: Se considera normal cuando la movilidad progresiva es ≥ 30% y la movilidad total ≥ 40-43%.

Tratamientos de Reproducción Asistida (TRA)

Los tratamientos de reproducción asistida más importantes son la inseminación artificial y la fecundación in vitro (FIV).

Fármacos Empleados

• Citrato de Clomifeno: Estimula la secreción de GnRH e induce la ovulación en mujeres anovuladoras.
• Gonadotropinas: hMG, FSHr, LHr.
• Gonadotropina Coriónica (hCG).
• Análogos de la GnRH.

Complicaciones de los TRA

• Gestación múltiple.
• Hiperestimulación ovárica.
• Embarazo ectópico/heterotópico.
• Relación entre inducción de la ovulación y cáncer.

Incontinencia Urinaria

Tipos de Incontinencia

Incontinencia de Esfuerzo

Pérdida involuntaria de orina que coincide con un aumento de presión abdominal. Se desencadena por la actividad física (toser, saltar, correr, coger peso, caminar, levantarse).

Incontinencia de Urgencia

Pérdida involuntaria de orina asociada con un fuerte deseo de orinar (urgencia). Clínicamente suele acompañarse con aumento de la frecuencia (polaquiuria) diurna y a veces nocturna. Se asocia con problemas de distensibilidad de la vejiga y daño de los ligamentos, que suelen verse afectados por la edad.

Incontinencia Mixta

Combinación de esfuerzo y urgencia.

Incontinencia por Rebalsamiento

Problema neurológico o por medicación, en la cual se forman globos vesicales que, al aumentar la presión, la paciente tiene problemas de goteo. Esto puede llegar a ser un problema incluso para los riñones.

Incontinencia Continua

No hay deseo miccional.

Evaluación: Test de Sandvik e ICIQ-UISF.

Tratamiento de la Incontinencia Urinaria

• IU leves y moderadas: Rehabilitación de suelo pélvico, conos vaginales, ejercitadores de Kegel.
• IU de urgencia: Fármacos anticolinérgicos (Tolterodina) y beta 3 adrenérgicos (Mirabegron).
• IU grave (Cirugía): Colposuspensión retropúbica (Burch), banda vaginal suburetral libre de tensión (TVT) (es el más usado) y esfínter urinario artificial.

Prolapso Genital

Clasificación por Grados

1. Grado I: El útero se encuentra en el tercio medio o tercio inferior de la vagina.
2. Grado II: El cérvix asoma por el orificio vaginal.
3. Grado III: El cérvix ya está fuera.
4. Grado IV: El útero se encuentra fuera del orificio vaginal.

Tratamiento

El tratamiento incluye:

• Eliminar o minimizar los factores de riesgo.
• Tratamiento mecánico (pesarios).
• Hormonoterapia.
• Rehabilitación del suelo pélvico.
• Cirugía: Sacrocolpopexia / Técnica de Richter.