Patologías Ginecológicas Frecuentes: Síntomas, Diagnóstico y Tratamientos Actualizados

Vulvovaginitis

La vulvovaginitis es una inflamación de la mucosa vaginal y de la piel vulvar, cuyas causas son múltiples y su origen puede ser infeccioso, pero también alérgico o irritativo. Lo usual es que se afecten simultáneamente. Sus síntomas no son específicos (destacamos prurito y leucorrea), por lo que el diagnóstico precisa de una confirmación clínica y de laboratorio.

Tipos de Infecciones

• Infecciones fúngicas: Candidiasis (causada por el hongo Candida albicans). Factores predisponentes: hormonales, metabólicos, déficits inmunitarios, etc. El síntoma principal es el picor, leucorrea blanca y espesa, y dispareunia. Tratamiento: Fluconazol.
• Infecciones víricas: Herpes simple, molluscum contagiosum y VPH (Virus del Papiloma Humano).
• Infecciones parasitarias: Tricomonas (causada por Trichomonas vaginalis). Presenta leucorrea amarillo-verdosa, olor a pescado más débil, prurito, edema y enrojecimiento de la vulva. Es una ITS (Infección de Transmisión Sexual). Signo patognomónico: cuello en frambuesa. Tratamiento: Metronidazol o Tricolam. Se debe pedir serología para detectar posibles infecciones asociadas. También se incluyen la pediculosis púbica y la escabiosis.
• Infecciones bacterianas: Vaginosis bacteriana. Es consecuencia del sobrecrecimiento de uno o varios microorganismos normalmente presentes en la vagina, alterando el balance natural de bacterias vaginales, con presencia de Gardnerella vaginalis y anaerobios. No es una ITS. Síntomas: leucorrea blanco-grisácea, maloliente (olor a pescado salado). El diagnóstico se basa en los Criterios de Amsel (se deben cumplir 3 de los 4):
  • Leucorrea blanquecina no inflamatoria, homogénea, ligera y adherida a las paredes vaginales.
  • Presencia de células clave o guía (clue cells) en el examen microscópico.
  • pH vaginal > 4,5.
  • Olor característico a pescado, antes o tras añadir 10% de KOH (prueba de las aminas).
  Tratamiento: Metronidazol. Otras infecciones incluyen chancroide, linfogranuloma venéreo, granuloma inguinal, clamidias y gonococo.

Patología Benigna de la Vulva

• Trastornos anatómicos: Anomalías congénitas como imperforación del himen, himen tabicado, agenesia de genitales externos, fusión congénita de labios, hipertrofia de clítoris y labios menores.
• Tumores sólidos y quísticos: Tumores glandulares benignos como el quiste de Bartolino, que se forma por obstrucción del conducto y se trata con marsupialización, extirpación y fistulización.
• Distrofias vulvares: Liquen simple crónico, liquen escleroso y liquen plano.
• Procesos infecciosos: Bacterianas (sífilis) y víricas (herpes genital, condilomas acuminados y molluscum contagiosum).

Miomas Uterinos

Se trata de tumores benignos que se originan a partir de un único miocito progenitor y están formados por músculo liso, rodeados por una pseudocápsula de tejido conjuntivo. Son tumores con un sustrato familiar (predisposición genética), en cuyo crecimiento intervienen las dos hormonas femeninas, estrógeno y progesterona, por lo que se presentan normalmente tras la menarquia y suelen regresar en la menopausia. Tienen una mayor incidencia entre los 30 y 40 años.

Fenotipos y Clasificación

• Miomas únicos.
• Múltiples miomas: De diverso tamaño que sustituyen virtualmente el útero.
• Miomas asociados a adenomiosis.

Localización y Clínica:

• Cuerpo uterino:
  • Submucosos: Deforman la cavidad uterina. Causan hipermenorrea, cólicos y esterilidad.
  • Intramurales: Situados sobre todo en la pared miometrial. Afectan la contractilidad uterina, comprimen plexos venosos y causan sangrado intermenstrual, hipermenorrea, dismenorrea y esterilidad.
  • Subserosos: Protruyen fuera de la superficie uterina. Causan compresión de órganos vecinos como vejiga, intestino o arterias y venas pélvicas.
• Cuello e intraligamentarios.

Clínica general: Sangrado uterino anormal, dolor, presión pélvica (polaquiuria, dificultad en el vaciamiento, estreñimiento o tenesmo), dismenorrea y dispareunia.

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico: Historia clínica, exploración física y pruebas complementarias (ecografía como técnica de elección, RMN, histeroscopia e histerosonografía (SHG)). También histerosalpingografía, laparoscopia y laparotomía.

Tratamiento:

• Conducta expectante: Si son asintomáticos, pequeños y en mujeres premenopáusicas.
• Tratamiento médico: En casos de menopausia confirmada o perimenopausia.
  • Progestágenos: Mejor opción (DIU o anticonceptivos orales).
  • Análogos de GnRH: Suprimen las gonadotropinas (LH y FSH), disminuyendo los estrógenos y creando una pseudomenopausia medicamentosa. Su uso es limitado por el riesgo de osteoporosis.
  • Esteroides androgénicos: Gestrinona y danazol (poco usados por efectos secundarios como acné e hirsutismo).
• Tratamiento quirúrgico: Si presentan mucha clínica, gran tamaño o son intracavitarios. Se realiza miomectomía (si hay deseo genésico) o histerectomía.

Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EPI)

La EPI es una infección ascendente del tracto genital superior. Es frecuente en mujeres jóvenes sexualmente activas y suele ser postmenstrual. Su etiopatogenia es generalmente polimicrobiana.

Secuelas y Diagnóstico Diferencial

• Secuelas: Esterilidad (20% por patología tubárica), embarazos ectópicos (alteración de la permeabilidad de la trompa) y dolor pélvico crónico (20%).
• Diagnóstico diferencial: Apendicitis, torsión ovárica, rotura de quiste ovárico, embarazo ectópico, aborto incompleto, diverticulitis, pielonefritis y síndrome adherencial pélvico.

Clínica y Criterios Diagnósticos

Clínica: Mal estado general, dolor pélvico (gold standard), fiebre (38 ºC), leucorrea, síntomas urinarios y Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (dolor agudo en hipocondrio derecho por pelviperitonitis que afecta a la cápsula de Glisson, con adherencias en "cuerda de violín").

Criterios de Diagnóstico:

• Criterios mayores (deben estar todos): Dolor abdominal, dolor a la movilización del cérvix y dolor a la palpación anexial.
• Criterios menores (al menos uno): Leucocitosis, fiebre y aumento de PCR o VSG.

Pruebas complementarias: Cultivos, PCR de ETS, ecografía (hidrosálpinx) y laparoscopia (si hay dudas diagnósticas o falta de respuesta al tratamiento tras 72h).

Tratamiento de la EPI

• Ambulatorio: Ceftriaxona + Doxiciclina +/- Metronidazol.
• Hospitalario:
  • Fase 1: Cefotaxima + Doxiciclina (añadir clindamicina + gentamicina si hay anaerobios o absceso).
  • Fase 2: Doxiciclina + Clindamicina o Metronidazol.
• Pareja: Ceftriaxona + Doxiciclina o Azitromicina.
• Quirúrgico: Por laparoscopia si no hay resolución o existen complicaciones.

Esterilidad e Infertilidad

La esterilidad es la disfunción reproductiva que impide la concepción tras un año de relaciones sexuales (más de 2 por semana) sin anticonceptivos. La infertilidad es la imposibilidad de llevar a término un embarazo (existen fecundaciones pero abortos de repetición).

Estudio de la Pareja

• Factor masculino: Espermiograma y REM. Valores normales: Concentración > 16.000.000/ml, morfología ≥ 4% y movilidad total ≥ 40-43%.
• Factor femenino: Historia clínica, exploración, ecografía transvaginal, HSG-Hyfosy 3D. Se evalúa la reserva ovárica mediante niveles de FSH, estradiol, inhibina B y AMH (Hormona Antimülleriana), además del recuento de folículos antrales (6-10).

Técnicas de Reproducción Asistida (TRA)

• Coadyuvantes farmacológicos: Citrato de clomifeno, gonadotropinas (hMG, FSHr, LHr), hCG y análogos de la GnRH.
• Coito dirigido: Para parejas jóvenes con pruebas normales y poco tiempo de búsqueda.
• Inseminación artificial: Mujeres < 35 años, sin esterilidad importante.
• Técnicas extracorpóreas (FIV/ICSI): Pasos:
  • 1. Desarrollo folicular múltiple (HOC).
  • 2. Inducción de la ovulación.
  • 3. Captación de ovocitos.
  • 4. Recuperación de espermatozoides.
  • 5. Fertilización (FIV convencional o Microinyección/ICSI).
  • 6. Evaluación de pronúcleos y embriones.
  • 7. Transferencia embrionaria (día +3 o fase de blastocisto en día +5/+6).

Complicaciones: Gestación múltiple, síndrome de hiperestimulación ovárica y embarazo ectópico.

Incontinencia Urinaria

Pérdida involuntaria de orina que afecta la calidad de vida. Continencia: Se mantiene cuando la presión vesical es menor que la uretral.

Tipos de Incontinencia

• De esfuerzo: Asociada a aumento de presión abdominal (toser, ejercicio).
• De urgencia: Asociada a un fuerte deseo miccional (polaquiuria).
• Mixta: Combinación de las anteriores.
• Por rebosamiento: Por problemas neurológicos o medicación; se forman globos vesicales y goteo constante.
• Continua: Sin deseo miccional.

Factores de riesgo: Antidepresivos, diuréticos, alcohol, cafeína y sedantes. Valoración: Test de Sandvick (gravedad) e ICIQ-UI SF (calidad de vida).

Tratamiento

• Leve/Moderada: Rehabilitación del suelo pélvico, conos vaginales y ejercicios de Kegel.
• De urgencia: Anticolinérgicos (Tolterodina) y beta-3 adrenérgicos (Mirabegron).
• Grave/Quirúrgico: Colposuspensión de Burch, banda sub-uretral (TVT) o esfínter artificial.

Prolapso Genital

Descenso de los órganos pelvianos hacia la vulva. Se clasifica en Grados (I-IV) según el descenso del útero respecto al orificio vaginal.

Clasificación de Baden

• Compartimento anterior: Uretrocele, cistocele.
• Compartimento medio: Prolapso uterino, de cúpula vaginal o enterocele.
• Compartimento posterior: Rectocele.

Clínica: Sensación de bulto que aumenta con el esfuerzo, pesadez, dolor lumbar, alteraciones urinarias y disfunción sexual.

Tratamiento

• Conservador: Pesarios, estrógenos tópicos y rehabilitación del suelo pélvico.
• Quirúrgico: Sacrocolpopexia (uso de malla no reabsorbible fijada al promontorio) o Intervención de Richter (fijación a ligamentos sacrociáticos).