Patologías Cutáneas Malignas, Benignas y Ampollares: Diagnóstico y Tratamiento Dermatológico

Tumores Malignos Cutáneos

Carcinoma Basocelular

Definición: Células basales (capa basal de la epidermis) o bulbo del folículo piloso.

Epidemiología: Tumor epitelial maligno más frecuente. Se localiza en cara y cuello en el 70% de los casos.

• Factores de Riesgo: Fototipos I, II y III; luz UV; genes PTCH1 y TP53; quemaduras solares mayores a 4; inmunosupresión; fototerapia; arsénico; radioterapia; síndrome de carcinoma basocelular nevoide; uso de tetraciclinas, betabloqueantes y diuréticos.

Patogenia: Fotoexposición, aumento de IL-4 e IL-10. El índice de radiación aumenta a mayor altura.

Clínica: Lesión friable que no cicatriza, ubicada en áreas expuestas al sol. De crecimiento lento.

• Nodular: 80% (el más frecuente). Placa o pápula en la cara con bordes céreos o perlados, telangiectasias, ulceración y sangrado. 5>
• Superficial: 15%. Placa o mácula eritematosa descamativa, más frecuente en tronco y en varones.
• Morfeiforme / Infiltrante: 5-10%. Placa nacarada, indurada, con bordes no definidos. Es más agresivo.
• Pigmentado: Nódulo pigmentado (negro) que no rebasa los bordes.
• Fibroepitelioma de Pinkus: Pápula sésil eucrómica o rosada en la región lumbosacra.
• Ulcus Rodens: Úlcera desde el principio con bordes indurados, de localización periorificial (ojo).
• Aberrantes: Si se localizan en escroto, vulva, periné, pezones, axila o región ungueal.

Estadiaje:

• Alto Riesgo: En cara (excepto frente y mejillas), zona genital, manos y pies (P-P), tamaño mayor a 2 cm, bordes irregulares.
• Medio Riesgo: Cuero cabelludo (C-C), frente, mejilla y cuello.
• Bajo Riesgo: Tronco y extremidades.

Biopsia: Incisional, excisional, en sacabocados (punch) o por raspado (shave).

• Nidos de células basaloides agrupados con empalizada periférica.

Tratamiento: Educar al paciente y eliminar el tumor.

• Bajo riesgo: Curetaje, electrodesecación, excisión quirúrgica, imiquimod, fluorouracilo.
• Alto riesgo: Cirugía de Mohs.

Carcinoma de Células Escamosas / Espinocelular

Definición: Proliferación maligna de queratinocitos.

Epidemiología: Segundo tumor epitelial maligno más frecuente. Afecta cualquier zona de la piel.

• Más frecuente en piernas y en zonas de inflamación y cicatrización crónica. Presenta un 10-30% de metástasis si se ubica en la oreja.
• Factores de Riesgo: Queratosis actínicas, VIH, luz UVB, arsénico, radón, xerodermia pigmentosa, VPH, varones, enfermedad de Bowen.

Patogenia: Exposición a rayos UV que provoca mutaciones en P53, RAS, CDKN2A y NOTCH.

Clínica: Inicialmente presenta una lesión indurada con o sin erosión en piel afectada por dermatosis crónicas previas o cicatrices de quemaduras.

• Lesión exofítica, endofítica o ambas. Nódulos y placas hiperqueratósicas induradas.
• Úlcera de Marjolin: Úlcera de crecimiento lento que no cicatriza, localizada sobre cicatrices de quemaduras, úlceras crónicas o fístulas.
• Queratoacantoma: Nódulo en forma de cúpula con un núcleo queratósico central.
• Carcinoma Verrucoso
• Subungueal
• Ulcerativo: De crecimiento rápido, invasivo y agresivo.
• Alto Riesgo: Desmoplásico, adenoescamoso e invasión perineural.

Estadiaje:

• Muy Alto Riesgo: Mayor a 4 cm.
• Alto Riesgo: Diámetro mayor a 2 cm, nivel de Clark IV, oreja, mucosa y genitales (mayor riesgo de metástasis).
• Estadio 1: Menor a 2 cm.
• Estadio 2: Mayor a 2 cm y menor a 4 cm.
• Estadio 3: Mayor a 4 cm.

Biopsia:

• In situ: No infiltra la dermis.
• Invasivo: Invade la membrana basal.

Tratamiento: Cirugía de Mohs con márgenes negativos. Cemiplimab, pembrolizumab.

Melanoma

Definición: Proliferación maligna de melanocitos. Es el tumor cutáneo más letal.

Epidemiología: 90% cutáneo, 10% en mucosas y cresta neural. Fototipos I y II.

• Perú: Lentiginoso acral más frecuente, siendo los miembros inferiores (MMII) la localización más habitual.
• Factores de Riesgo: Fototipos I y II, ojos azules, más de 50 nevus, nevus melanocíticos atípicos, antecedentes personales/familiares (ATC), inmunosupresión, signo del patito feo, síndrome de nevus displásico, síndrome FAMM, mutación en RAS (15%) y BRAF (50%).

Clínica: Criterios de la lista de Glasgow y reglas ABCDE.

• Lentigo Maligno: In situ. Áreas fotoexpuestas (cara, cabeza, cuello). Crecimiento horizontal y vertical lento. Mácula marrón.
• Extensión Superficial: El más frecuente a nivel mundial. Tronco y extremidades. Crecimiento horizontal y vertical. Lesión plana pigmentada multicolor.
• Lentiginoso Acral: Más frecuente en personas de raza blanca. Pies (planta, subungueal). Pigmentación negra o marrón.
• Subungueal: Pigmentación periungueal. Signo de Hutchinson (pigmentación del pliegue ungueal). Melanoniquia lineal.
• Mucosas: Boca, paladar, labios y vulva.
• Amelanótico
• Spitzoide
• Nodular: Segundo más frecuente. Crecimiento exclusivamente vertical. Nódulo negro ulcerado o sanguinolento con pigmento en la periferia y área central clara. Áreas expuestas.

Pronóstico (Invasión de Clark y Breslow):

• Clark: 1 (in situ/intradérmico), 2 (dermis papilar), 3 (límite con dermis reticular), 4 (dermis reticular), 5 (tejido celular subcutáneo - TCSC).
• Breslow: Bajo (<0.76 mm), Moderado (0.76-1.5 mm), Alto (>1.5 mm).
• Metástasis: Frecuente a pulmón y cerebro.

Tratamiento: Escisión de la lesión y linfadenectomía.

• Estadio 4: Dacarbazina.

Tumores Benignos Cutáneos

Queratosis Seborreica

Definición: Proliferación de queratinocitos inmaduros (células epidérmicas y cúmulos de queratina en superficie).

Epidemiología: A partir de los 40 años, con un pico a los 60 años. Más frecuente en población blanca.

Patogenia: Desconocida. Considerada un signo de envejecimiento. Exposición UV, VPH 16, aumento de la proteína precursora de amiloide (APP).

Clínica: Mácula o placa pigmentada del color de la piel, redondas u ovales, con presencia de perlas córneas. Localizadas en áreas con pelo (cara, tronco). Respeta palmas y plantas (no P-P).

Diagnóstico: Dermatoscopia.

Histología: Epidermis papilomatosa, pseudoquistes, engrosamiento e hiperpigmentación epidérmica.

• Signo de Leser-Trélat: Aumento súbito en número y tamaño de múltiples queratosis seborreicas asociado a neoplasias internas, principalmente adenocarcinoma de estómago, colon y mama.
• Acantósico: El más frecuente. Acantosis de células basaloides, aumento de pseudoquistes córneos e infiltrado linfocítico frecuente.
• Hiperqueratósico: Aumento de papilomatosis e hiperqueratosis. Epidermis en "diente de sierra".
• Reticular / Adeneide: Acantosis reticular de doble hilera en piel fotoexpuesta.
• Clonal: Islas o nidos de células basaloides (fenómeno de Borst-Jadassohn). Relacionado con enfermedad de Bowen.
• Folicular irritada / Invertido: Aspecto cerebriforme y en capas de cebolla.
• Dermatosis Papular Negra: En pacientes de raza negra. Pequeñas pápulas en áreas fotoexpuestas.
• Melanoacantoma: Hiperpigmentado con melanófagos intradérmicos. No afecta mucosas.

Tratamiento: No requiere por ser benigno. Motivos estéticos: crioterapia, electrocoagulación, curetaje, ablación.

Nevus Melanocíticos

Definición: Máculas o pápulas menores de 1 cm, pigmentadas, que involucran la epidermis y la dermis.

Epidemiología: Los nevus congénitos son infrecuentes. Los adquiridos aparecen habitualmente hacia los 30 años de vida.

Histología: Célulasnévicas que forman tecas, migrando desde la unión dermoepidérmica hacia capas profundas (células epitelioides transformándose en linfocitoides y neuroides fusiformes).

Clasificación:

• Nevus Melanocítico Congénito: En cualquier área. Planos o vegetantes. Pequeño (<1.5 cm), Medio (1.5-20 cm), Grande (>20 cm). Pueden ser pilosos (con hipertricosis), lo cual no indica malignidad.
• Nevus Melanocítico Adquirido: Aparecen entre el 1.° y 4.° año de vida en áreas fotoexpuestas (tronco, cintura). Máculas que evolucionan a pápulas.
  • De unión (intraepidérmico): Mácula bronceada o pardo oscura en cualquier localización.
  • Compuesto (unión dermoepidérmica + dermis): Pápula o nódulo oscuro cupuliforme, con pelo terminal. Cara, tronco y cuello.
  • Dérmico (exclusivamente dérmico): Pápula o nódulo cupuliforme del color de la piel, con telangiectasias. Frecuente en cara y cuello.

Tratamiento (Extirpar solo cuando):

• Localización: Cuero cabelludo, plantas, mucosas, región genital.
• Aspecto: Color jaspeado, bordes irregulares o síntomas asociados (prurito, dolor, hemorragia).

Dermatofibroma

Definición: Histiocitoma solitario o hemangioma esclerosante.

Epidemiología: Adultos, con predilección por mujeres.

Clínica: Nódulo o pápula dérmica firme semejante a un botón, brillante, de bordes difusos. Frecuente en piernas, brazos y tronco (en orden decreciente). Casi siempre solitario.

• Presenta el signo del hoyuelo a la compresión lateral con los dedos.

Tratamiento: Exclusivamente si el paciente lo requiere por estética o molestias.

Cuerno Cutáneo

Definición: Neoformación crónica, exofítica y queratósica que indica una enfermedad subyacente.

• Debe someterse a biopsia siempre para determinar la lesión precursora (queratosis seborreica, queratosis actínica, carcinoma basocelular, enfermedad de Bowen, sarcoma de Kaposi, melanoma o enfermedad de Paget).
• Se localiza con mayor frecuencia en la cara.

Histología: Hiperqueratosis en forma de cono invertido, acompañada de paraqueratosis y acantosis.

Enfermedades Ampollares

Generalidades

• Penfigoide: Anticuerpos contra hemidesmosomas. Ampollas subepidérmicas grandes y tensas.
• Pénfigo: Anticuerpos contra proteínas desmosómicas. Ampollas epidérmicas frágiles y fláccidas.

Mecanismos de Formación de la Ampolla: Espongiosis, acantólisis, necrosis epidérmica, citolisis y degeneración reticular.

Clasificación según Nivel:

• Intraepidérmica: Pénfigo y dermatitis IgA.
• Subepidérmica: Penfigoide, epidermólisis ampollar adquirida, enfermedad ampollar de la infancia, dermatosis IgA lineal y dermatosis herpetiforme.

Clínica General: Prurito, dolor y eritema.

• Pénfigo: Ampolla fláccida. Afectación de mucosas (oral, esófago, nasal, conjuntiva).
• Penfigoide: Ampolla tensa. Abdomen, axilas y áreas flexoras.
• Dermatitis Herpetiforme: Ampolla tensa. Codos, rodillas, espalda y áreas extensoras.

Diagnóstico (Biopsia): Se requieren 2 muestras: piel afectada para hematoxilina-eosina (H-E) y piel sana perilesional para inmunofluorescencia (IF).

Pénfigos

Definición: Presencia de acantólisis mediada por anticuerpos IgG. Las formas vulgar y foliácea son los subtipos más frecuentes. Signo de Nikolsky positivo.

Etiología: Factores genéticos (HLA clase III, complejo mayor de histocompatibilidad), estrés, medicamentos (penicilina, captopril), alimentos, virus (EBV, CMV, herpes virus tipo 8), radioterapia, peelings.

Patogenia: Anticuerpos dirigidos contra las desmogleínas 1 y 3 de los desmosomas (que unen queratinocitos entre sí).

• Desmogleína 1: Pénfigo superficial, pacientes jóvenes, localización subcórnea/intragranulosa (forma foliácea).
• Desmogleína 3: Pénfigo profundo/suprabasal, adultos, compromiso de mucosas (forma vulgar).

Clasificación:

• Pénfigo Vulgar: Signo de Nikolsky positivo, signo de Asboe-Hansen. No cicatriza.
  • Inmunofluorescencia Directa (IFD): Depósito de IgG en el espacio intercelular (90%) y C3 en panal de abeja (30%).
  • Inmunofluorescencia Indirecta (IFI): Anti-IgG adherido a desmogleínas en suero. Indica actividad de la enfermedad.
  • Diagnóstico citológico: Test de Tzank (células acantolíticas).
• Pénfigo Vegetante: Subtipo de pénfigo vulgar subdividido en:
  • Newman: Axilas, ingle, labios y pliegues.
  • Hallopeau: Región sacrolumbar.
• Pénfigo Foliáceo:
  • Fase inicial/húmeda: Piel eritematosa con secreción serosa (aspecto de "ratón mojado").
  • Fase seca: Las hojas se desprenden (foliáceo) al romperse la ampolla. Afecta piel, cuero cabelludo, cara y tronco. Raro en mucosas.
  • Histología: Ampolla acantolítica subcórnea o en la capa granulosa.

Tratamiento: Inmunosupresión escalonada (Prednisona $ ightarrow$ Azatioprina $ ightarrow$ Micofenolato $ ightarrow$ Metotrexato $ ightarrow$ Rituximab).

• Complicaciones: Diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), osteoporosis, infecciones, cataratas, necrosis avascular de cadera.

Penfigoide

Etiología: Asociado a enfermedades autoinmunes (miastenia gravis, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, tiroiditis).

• Desencadenantes: Luz UVB/PUVA, radioterapia, captopril, neoplasias.

Patogenia: Anticuerpos contra las proteínas hemidesmosómicas BP180 y BP230.

Clínica: Ampolla tensa en áreas flexoras. Sin cicatriz. Signo de Nikolsky negativo.

Diagnóstico:

• Histología: Predominio de eosinófilos.
• IFD (piel): IgG y C3.
• IFI: IgG en suero.

Tratamiento: En pacientes de edad avanzada, evitar inmunosupresores potentes. Administrar antibióticos para prevenir o tratar infecciones secundarias.

Dermatitis Herpetiforme

Definición: Dermatosis intensamente pruriginosa.

Patogenia: Estrechamente asociada a la enfermedad celíaca.

Clínica: Pápulas y vesículas agrupadas en áreas extensoras de las extremidades (rodillas, muslos, glúteos, sacro y codos).

Diagnóstico:

• Biopsia: Depósitos de IgA en la zona papilar de la dermis.
• Histología: Microabscesos de neutrófilos en las papilas dérmicas.
• IFD: IgA y C3 en la unión dermoepidérmica.
• Serología: Anticuerpos IgA antiendomisio y antitransglutaminasa.

Tratamiento: Dieta libre de gluten asociada a dapsona. Como alternativas: ciclosporina, tetraciclinas o niacinamida.