Patología Traumática y Vascular Encefálica: Hemorragias e Isquemia

Patología Traumática y Vascular Encefálica

Características de la Hemorragia

Fase aguda: aumento de densidad y efecto de masa

Fase intermedia: disminución progresiva de densidad

Fase crónica: iso-hipodensa, disminución del efecto masa

Hemorragias Intracraneales

Intraparenquimatosa

Intraventricular: asociada a hidrocefalia primarias y secundarias a aneurismas y MAV, puede generar edema.

Intraaxial: más frecuente en núcleos basales, lobar, pontinas y cerebelosas, y por hipertensión no controlada.

Hemorragia de núcleos basales: provocada por microaneurismas de las arterias perforantes, aterosclerosis, degeneración hialina. Sitio frecuente de sangramiento.

Hemorragia lobar: primaria por angiopatía amiloidea cerebral (pacientes de mayor edad) y secundaria asociada a lesión subyacente como MAV (jóvenes).

Traumatismo

Daño axonal difuso: lesiones de la sustancia blanca difusas por aceleración y desaceleración.

• Grado 1: afecta zona cortical, subcortical, sustancia gris y blanca.
• Mayor frecuencia en:
  • Regiones parasagitales de lóbulos frontales.
  • Lóbulos temporales periventriculares.
• Menor frecuencia:
  • Lóbulos parietales y occipitales.
  • Cápsulas interna y externa.
  • Cerebelo.
• Grado 2: afecta cuerpo calloso (mayormente cuerpo posterior y esplenio) y unilateral.
• Grado 3: afecta tronco cerebral.
  • Mayor frecuencia en:
    • Mesencéfalo rostral.
    • Pedúnculos cerebelosos superiores, medial.
    • Extensiones del lemnisco corticoespinal.

Hematoma Subdural

Acumulación de sangre en el espacio virtual entre la duramadre y la aracnoides.

Asociado a ruptura de venas corticales emisarias. Trauma. Coagulopatías. Ruptura de aneurisma intracerebral. Extensión de hematoma parenquimatoso. Sangrado de tumores cerebrales.

Puede cruzar las líneas de suturas.

Masa hiperdensa distribuida a lo largo de la tabla interna del cráneo. Desvío de línea media lento (venas).

Agudo: forma de medialuna, homogéneo, hiperdenso, no delimitado por suturas.

Subagudo: 3 a 21 días, isodenso, puede generar neocorteza.

Crónico: hipodenso, isodenso con el LCR, bicónvexo, semilunar, no asociado a trauma.

Crónico reagudizado: hemorragia sobre un crónico.

Higroma Subdural

Masa subdural isodensa con LCR extracerebral en contacto con la tabla interna, por ruptura aracnoidea. El paciente debe haber tenido hidrocefalia.

Hematoma Extradural o Epidural

Colección de sangre entre la capa interna del cráneo y la duramadre.

Asociado a fractura de cráneo y arteria meníngea rota. Forma bicónvexa. Ruptura de arteria (unilaterales 95%). Se detiene en suturas craneanas. Hiperdenso. Desviación rápida de línea media.

Agudo: hiperdensidad heterogénea.

Subagudo: hiperdensidad homogénea.

Crónico: densidad heterogénea con refuerzo tras medio de contraste.

Hemorragia Subaracnoidea

Extravasación de sangre directa al espacio entre cerebro y meninges.

Puede provocar vasoespasmo e isquemia cerebral.

La causa más frecuente (85%) es la ruptura de un aneurisma.

HSA perimesencefálica no aneurismática.

Otras etiologías raras (vasculopatías, tumores, etc.), provocada generalmente por aneurismas saculares.

Su grado y ubicación determinan factores pronósticos significativos (Escala de Fisher):

• Fisher I: sin evidencia de HSA en TC.
• Fisher II: láminas difusas o verticales de HSA < 1 mm de espesor.
• Fisher III: coágulos difusos, láminas verticales > 1 mm de espesor.
• Fisher IV: coágulo intracerebral o intraventricular con HSA difusa o sin ella.

Aneurisma de la Cerebral Media: hiperdensidad en la cisura de Silvio.

Aneurisma de la Arteria Comunicante Anterior: hiperdensidad en la porción basal de la cisura interhemisférica frontal.

Aneurisma de Arteria Basilar: hiperdensidad en la cisura interhemisférica posterior, fosa interpeduncular y cisura de Silvio.

Hemorragias Perimesencefálicas: hiperdensidad en la fosa interpeduncular y cisterna ambiens.

Signos de Hipodensidad

Daño tisular irreversible. Paso del agua al espacio extracelular. Edema intersticial.

Pérdida de diferenciación del núcleo lenticular. Traduce edema citotóxico. Infarto cerebral no reversible.

Aspectos del Análisis en TC

Análisis en 2 cortes axiales de TC:

• El primero a nivel de tálamo y ganglios basales.
• El segundo, adyacente al borde superior de los núcleos de la base, sin que estos se visualicen.

M1: región cortical anterior de la ACM.

M2: región cortical lateral al ribete insular.

M3: región cortical posterior de la ACM.

M4, M5, M6: región cortical anterior, lateral y posterior de la ACM, aproximadamente 2 cm por encima de M1, M2, M3, respectivamente (Plano B).

M7: Núcleo lenticular.

M8: Núcleo caudado.

M9: Cápsula interna.

M1: Ribete insular.

Protocolo para Isquemia Cerebral Aguda

• TC sin contraste: excluye otras causas de déficit neurológico distintas de la isquemia (hemorragia, tumor). Identifica signos precoces de isquemia.
• Perfusión TC: determina la existencia de tejido cerebral en riesgo, potencialmente recuperable (penumbra).
• AngioTC (Carótidas + Polígono de Willis): valoración de las posibles estenosis, trombosis u oclusión de arterias intracraneales o carótidas internas.

Signos en RM

Secuencias Convencionales:

• Eco de Gradiente Clásico T2*
• FLAIR
• EPI Difusión o Tensor DW

Baja sensibilidad al edema citotóxico. Alta sensibilidad al edema vasogénico.

Síndromes Lacunares

Síndrome Lacunar: es el más común y genera hemiparesia contralateral por infarto de la región posterior de la cápsula interna.

Hemiparesia Motora Pura: por infarto a nivel de puente o corona radiada. Afecta sobre todo pies y extremidades ipsilateral.

Hemiparesia Atáxica: infarto a nivel del puente o rodilla de la cápsula interna. Se presenta con disartria y mano torpe contralateral.

Síndrome de Mano Torpe y Disartria: infarto de núcleo ventral posterolateral del tálamo. Se caracteriza con entumecimiento contralateral de cara, brazo y pierna.

Stroke Sensitivo Puro: infarto del tálamo y porción posterior de cápsula interna. Genera hemiparesia contralateral y discapacidad sensorial de cara, brazos y piernas.

Stroke Sensoromotor.

Síndrome de Circulación Anterior

• Pérdida de fuerza en la extremidad inferior contralateral a la lesión.
• Afasia, si la lesión es izquierda.
• Trastornos urinarios.
• Agrafia.
• Trastornos de la personalidad.

Síndrome de Circulación Media

• Pérdida de fuerza del brazo y pierna contralateral a la lesión.
• Pérdida de sensibilidad en el lado contrario a la lesión.
• Pérdida de visión contralateral a la lesión.
• Afasia cuando la lesión es izquierda.
• Anosognosia cuando la lesión es derecha.

Síndrome de Ganglios Basales

• Territorio cerebral media y posterior.
• Hemiparesia.
• Movimientos disquinéticos.

Síndrome de Circulación Posterior

Territorio Vertebral:

• Alteración de la sensibilidad.
• Alteración del habla.
• Cefalea.
• Dolor.
• Inestabilidad para caminar.
• Náuseas.
• Vértigo.
• Visión doble.

Territorio Cerebral Posterior: hemianopsia contraria a la lesión.

Territorio Basilar:

• Alteración de la conciencia.
• Alteración en la movilidad de los ojos.
• Dificultad en el habla.
• Amnesia.
• Alucinaciones.
• Alteraciones visuales.