Patología del Sistema Nervioso Central: Compendio de Lesiones Vasculares, Infecciosas y Neoplásicas

Edema Cerebral e Hidrocefalia

Edema Cerebral

El edema cerebral es la acumulación excesiva de líquido en el parénquima cerebral. Se clasifica principalmente en dos tipos:

• Edema Vasogénico: Se produce por la alteración de la barrera hematoencefálica, resultando en la salida de líquido desde los vasos hacia el espacio intercelular (intersticial). Es el tipo más frecuente (asociado a traumatismos, inflamaciones, etc.).
• Edema Citotóxico: Implica un incremento del líquido intracelular (principalmente en astrocitos), secundario a una lesión celular (como la hipoxia).

En la práctica, las patologías que causan edema generalizado suelen presentar elementos tanto vasogénicos como citotóxicos. El edema puede producir herniaciones, algunas de las cuales pueden causar la muerte, o isquemia cerebral por menor flujo sanguíneo.

Hidrocefalia

Acumulación excesiva de líquido cefalorraquídeo (LCR) en los ventrículos del cerebro, generalmente causada por una disminución de la reabsorción, a menudo secundaria a fibrosis por meningitis o hemorragias meníngeas. También puede producirse por un aumento de la producción en tumores del plexo coroideo.

Esto provoca un aumento del volumen ventricular con elevación de la presión intracraneal (PIC).

• En niños, antes del cierre de las fontanelas (suturas craneales), se produce un aumento del tamaño de la cabeza.
• Si ocurre después del cierre de las fontanelas, se produce la expansión ventricular y el aumento de la PIC.

Hemorragias Intracraneales

Hemorragia Epidural

Se produce en el espacio virtual entre el cráneo y la duramadre, formando un hematoma. Causa compresión y desplazamiento de la masa encefálica. Generalmente es de origen traumático por la ruptura de la arteria meníngea media.

Hemorragia Subdural

Se produce en el espacio subdural, también virtual, entre la duramadre y la aracnoides. Se forma un hematoma con compresión y desplazamiento de la masa encefálica. Es de origen traumático, producida generalmente por rupturas de venas puente.

Hemorragia Subaracnoidea

Se produce en el espacio subaracnoideo, que es un espacio real. No produce compresión ni desplazamiento de la masa encefálica. Es de origen arterial o venoso; dos tercios de los casos se deben a aneurismas cerebrales rotos.

Infartos Cerebrales y Lesiones Isquémicas

Infarto Cerebral (Isquémico)

En la red arterial cerebral existe un territorio superficial y uno profundo. No existen anastomosis directas entre estas redes, lo que delimita los territorios limítrofes (o de frontera), los cuales dependen de dos o más arterias. Estos territorios son los más expuestos a la isquemia.

Los infartos pueden producirse por:

• Oclusión: Generalmente por embolias trombóticas desde el corazón, o también por oclusión de la carótida o aterosclerosis en la base del cerebro.
• Sin Oclusión: En los territorios limítrofes superficiales, frente a un estado de shock o en hipotensión con estenosis arteriales múltiples.

La extensión del infarto dependerá del grado de obstrucción, el calibre del vaso, el estado de las demás arterias y la eficacia de las anastomosis.

Infarto Hemorrágico

Es frecuente y se produce en la sustancia gris, la cual tiene una mayor irrigación (4 a 5 veces más que la sustancia blanca). Esta irrigación hace posible que se produzca una isquemia que lleva al infarto sin que cese por completo el flujo sanguíneo. Pueden ocurrir por oclusión, en ausencia de oclusión, o por compresión (ej. por hernias).

Hemorragia Hipertensiva

El 80% ocurre en los núcleos de la base, principalmente el putamen (50-60%). Un 10% ocurre en el hemisferio cerebeloso y otro 10% en el puente. Se produce por la ruptura de una arteria pequeña dañada por la hipertensión (hialinización, necrosis). Puede ser masiva, con vaciamiento hacia los ventrículos.

Infartos Lacunares

Son pequeños (aproximadamente 5 mm), generalmente localizados en los núcleos basales, múltiples y bilaterales. Se producen por la obstrucción de arterias pequeñas. En la mayoría de los casos, se trata de arterias alteradas por Hipertensión Arterial (HTA).

Infecciones del Sistema Nervioso Central

Meningitis Aguda Bacteriana

La infección ocurre por diseminación hematógena, implantación directa en traumatismos o extensión de una infección local (seno paranasal, otitis).

Agentes Etiológicos Frecuentes por Edad:

• Recién Nacidos (RN): E. coli y estreptococos del grupo B.
• Lactantes y Niños: Haemophilus influenzae.
• Adolescentes y Adultos Jóvenes: Neisseria meningitidis.
• Ancianos: Streptococcus pneumoniae y Listeria.

En niños, lo más frecuente es que sea secundario a otitis o sinusitis; en adultos, a sinusitis y bronconeumonías. Se observa tumefacción del encéfalo con exudado purulento en el espacio subaracnoideo y en el sistema ventricular.

El exudado está compuesto por polimorfonucleares (PMN) y fibrina (primera semana), después se agregan linfocitos y plasmocitos, y a la tercera semana, tejido de granulación. La punción lumbar da salida a líquido turbio o purulento.

Absceso Cerebral

Producido por estreptococos y estafilococos que llegan de forma similar a la meningitis. Tiene un efecto destructivo, por lo que el paciente presenta alteraciones neurológicas. Las lesiones están bien delimitadas con necrosis por licuefacción central, fibrosis, edema y tejido granulatorio periférico.

Encefalitis (Meningoencefalitis)

Son inflamaciones difusas del encéfalo con escaso exudado (nunca purulento); la mayoría son virales. Se caracterizan por neuronofagia, infiltrado linfoplasmocitario y células en bastón.

• Encefalitis Herpética: Hemorrágica y necrotizante, producida por el virus Herpes simplex tipo I. Si no se trata, tiene alta mortalidad.
• Poliomielitis: Afecta solo la sustancia gris, específicamente las astas anteriores de la médula espinal, causada por el virus de la poliomielitis. El virus Coxsackie B da un cuadro similar.

Tumores del Sistema Nervioso Central (SNC)

Meduloblastoma

Representa el 5% de los tumores primarios. Es más frecuente en la primera década de vida. Se ubica en el cerebelo, en la línea media (vermis), e invade el cuarto ventrículo, por lo que puede dar metástasis intraorgánicas. Es un tumor de Grado IV de la OMS.

• Morfología: Alta celularidad, células pequeñas, escaso citoplasma, mitosis y formación de pseudorrossetas.

Ependimoma

Representa el 5% de los tumores primarios. Los ependimomas intracraneanos ocurren en la primera década, y los de médula, en adultos. Es un tumor de Grado II de la OMS.

• Morfología: Compuesto por células de mediano tamaño, núcleos ovoideos con formación de rosetas y túbulos.
• Ependimomas Mixopapilares: Los ependimomas de cauda equina tienen degeneración mixoide, por lo que se observan como pseudopapilas.

Tumores Astrocíticos

Representan el 20% de los tumores primarios. Frecuentes en la edad media (40 años), con predominio en hombres. Se localizan principalmente en los hemisferios cerebrales y también en el cerebelo.

Oligodendroglioma

Representa el 5% de los tumores primarios. Edad media (45 años), predominio en hombres. Se localizan predominantemente en lóbulos frontales o frontotemporales.

• Morfología: Células medianas, núcleos circulares y centrales; citoplasma ópticamente vacío, por lo que se observan como “células en huevo frito”.

Glioblastoma Multiforme (GBM)

Representa el 25% de los tumores primarios. Es el más frecuente y el más maligno. Típico en el adulto mayor (sexta década), con predominio en hombres (2:1). Se localiza en hemisferios cerebrales, especialmente frontales. Es un tumor de Grado IV de la OMS.

• Características Clave: Atipias nucleares, pleomorfismo, necrosis con empalizada y proliferación vascular (estas dos últimas características son exclusivas del GBM).

Meningioma

Representa el 15% de los tumores primarios. Ocurre en la edad media, con predominio en mujeres (2:1). La mayoría son intracraneanos, junto a la duramadre; el resto son intrarraquídeos. Son tumores bien delimitados, como nódulos firmes.

• Morfología: Conformado por células meningoteliales dispuestas en nidos sólidos, asociadas a microcalcificaciones de tipo cuerpos de psammoma.