Patologia Digestiva, Urinària i Endocrina d'Urgència: Guia Clínica

UF4.NF3. Patologia Digestiva i Endocrina d’Urgència

1. Patologia Digestiva d’Urgència

2. Patologia del Tracte Urinari d’Urgència

3. Patologia Endocrina d’Urgència

1. Patologia Digestiva d’Urgència

1.1. Hemorràgia Digestiva Alta (HDA)

1.2. Abdomen Agut

1.1. Hemorràgia Digestiva Alta (HDA)

Aparell Digestiu: Funció i Parts

L'aparell digestiu transforma els aliments en substàncies nutritives simples (digestió) perquè el nostre organisme pugui assimilar-les i transportar-les per tot el cos.

La transformació és de dos tipus:

• Mecànica: produïda pel moviment i trituració dels aliments.
• Química: produïda pels sucs digestius.

Parts de l’aparell digestiu:

• El tub digestiu: on els aliments són transformats.
• Les glàndules digestives annexes: òrgans que segreguen sucs digestius. Descomponen els aliments en substàncies nutritives simples per tal que puguin passar a la sang (absorció).

1.1.1. Etiologia de l'HDA

Causes més freqüents:

1. Úlcera pèptica (sagnat per úlcera duodenal o gàstrica): És la causa més freqüent d’HDA. El sagnat per úlcera duodenal és dues vegades més freqüent que per úlcera gàstrica.
   • Factors de risc: infecció per Helicobacter pylori i l’administració d’antiinflamatoris no esteroides (AINE).
2. Hemorràgia digestiva per ruptura de varius gastroesofàgiques: Normalment associada a cirrosi hepàtica. Constitueix una de les complicacions més greus de la hipertensió portal, sent responsable d’aproximadament un terç de les morts en pacients cirròtics.
3. Lesions agudes de la mucosa gàstrica: Habitualment presenten un sagnat lleu. Factors clínics associats: presa d’AINE, alcohol, o estat crític amb ventilació mecànica, coagulopatia, lesions neurològiques greus, politraumatitzats, etc.
4. Lesió de Mallory-Weiss: Es caracteritza per laceracions a la mucosa de l’esòfag, normalment deguda a esforços prolongats per vomitar o tossir. És freqüent en persones alcohòliques o amb desordres alimentaris (bulímia).
5. Hemorràgia secundària a esofagitis: Habitualment és lleu. Excepcionalment, quan l’esofagitis s’associa a una úlcera, pot produir-se un sagnat clínicament més rellevant.
6. Neoplàsies esofagogàstriques: Normalment es presenten en forma de sagnat crònic; l’hemorràgia aguda sol evidenciar-se en els tumors ulcerats.

1.1.2. Claus Diagnòstiques i Simptomatologia

Els signes principals de l'HDA són:

1. Melena: Sang rectal, digerida, color negre, enganxosa i de pudor intens. (Poden persistir fins a cinc dies després del cessament del sagnat). Normalment es deuen a sagnat a l’esòfag, estómac o duodè.
2. Hematoquèzia: Sang rectal, vermellosa fosca, no digerida, de trànsit ràpid.
3. Melanèmesi o vòmit en “poso de cafè”: Vòmit amb grumolls negres petits, de sang parcialment digerida.
4. Hematèmesi: Vòmit de sang vermella.

Les melenes, la melanèmesi i l’hematèmesi solen indicar HDA. En canvi, l’hematoquèzia sol indicar HDB, no excloent l’HDA.

El fet que no s’observi la sortida de sang no vol dir que no hi sigui, podent donar simptomatologia de xoc, davant la qual es procedirà fent trasllat urgent.

Pot haver-hi una hemorràgia interna. La reducció de la quantitat de sang circulant provoca:

• Pal·lidesa, sudoració, fredor (degut a la vasoconstricció perifèrica).
• Alteració del nivell de consciència: Primer amb agitació i intranquil·litat, i si es manté, passa a estupor (només respon a estímuls forts) i coma.
• Taquicàrdia i arítmies: El pols, encara que s’accelera, és cada vegada més dèbil (quan la PAS és de 60 només es podria detectar pols carotidi).
• Hipotensió, mareig.
• Respiració irregular: Quan la hipòxia afecta els teixits es produeix hiperventilació.
• Oligúria (xoc hipovolèmic greu).
• Boca seca, pupil·les dilatades.

1.1.3. Guia d’Actuació en HDA

1. Guants i presentació.
2. Valoració inicial ABCD: Assegurar permeabilitat de via aèria i respiració. Inicialment col·locar al malalt en PLS si vòmits, o en decúbit supí si inestabilitat hemodinàmica.
3. Als malalts ancians es pot apreciar inestabilitat hemodinàmica amb sagnats escassos, al contrari dels malalts joves als quals l’estabilitat es pot mantenir fins i tot amb sagnats importants.
4. Exploració:
   • Exploració física: constants (FC, TA, FR), monitoratge i pulsioximetria.
   • Valoració de l’estat general, coloració de pell i mucoses, estat de consciència, buscar estigmes d’hepatopatia (lesions cutànies, icterícia, telangièctasi, ascitis), palpació abdominal (hepatomegàlia, tumoracions) i tacte rectal (hemorroides, fissures anals, tumors...).

És prioritari estimar la quantitat de sang i la rapidesa de l’hemorràgia, tenint en compte:

• TA i FC.
• Estat de perfusió perifèrica: si és deficient, pal·lidesa, pell freda, sudoració.
• Signes de xoc: confusió, taquipnea, etc.

(Veure Taula de Classificació de Pèrdua Volèmica)

En ocasions es detecten constants vitals normals en decúbit, però si es sospita hipovolèmia, es pot realitzar:

• Test de l’ortostatisme: Es considera positiu si la persona cau o gairebé en aixecar-se, o si la FC augmenta en 30 batecs per minut. Això es donarà en hemorràgies greus.

Algoritme actuació pacient amb HDA:

No demorar el trasllat a l’hospital, ja que el tractament definitiu pot precisar hemotransfusions, endoscòpia digestiva i/o tractament quirúrgic.

Sondatge Nasogàstric (SNG)

La SNG és un tub flexible que s’introdueix en l’estómac per via nassal o bucal amb fins preventius, diagnòstics o terapèutics. La sonda de Levin és la més comuna; la sonda de Salem té dues llums, millorant l’aspiració i evitant lesions.

Tècnica de col·locació de la SNG

Aquesta tècnica la realitza el diplomat d’infermeria, però cal conèixer el procediment per col·laborar.

Material necessari: Sonda nasogàstrica, guants, protector de pit, lubricant hidrosoluble, xeringa de 50 ml, fonendoscopi, esparadrap, gasses, got d’aigua.

Procediment clau:

1. Explicar el procediment al pacient.
2. Rentat de mans i col·locació de guants.
3. Assentar el pacient.
4. Mesurar la longitud a introduir: del pont del nas fins al lòbul de l’orella i d’aquí a l’apèndix xifoides (NOX). Marcar a la sonda.
5. Lubricar la sonda.
6. Introduir suaument la sonda per una fossa nasal, apuntant cap avall i enrere.
7. Invitar el pacient a empassar o ajudar amb petits glops d’aigua mentre es fa progressar la sonda.
8. Comprovació de la implantació:
   • Evidenciar sortida de contingut gàstric.
   • Aspirar contingut gàstric amb xeringa.
   • Introduir 50 cc d’aire i auscultar l’àrea gàstrica amb fonendoscopi (soroll d’entrada d’aire).
   • Col·locar l’extrem en aigua: si es veuen bombolles en l’expiració, està en un bronqui i s’ha de retirar.
9. Fixar la sonda amb esparadrap de manera còmoda i segura.

Rentat Gàstric

Consisteix en la introducció d’una sonda de calibre gruixut i multiperforada per evacuar sang, tòxics o qualsevol substància mitjançant irrigació i aspiració de petits volums de líquid (no superar 2000-3000 ml en l’adult).

Funcions: Confirmar el sagnat, definir l’activitat i gravetat, prevenir la dilatació gàstrica i evacuar coàguls.

S’ha d’evitar l’aspirat enèrgic per prevenir erosions a la mucosa gàstrica.

Tècnica del Rentat Gàstric

• S’inicia un cop comprovada la correcta col·locació de la sonda.
• Introducció de líquid (solució salina isotònica) a temperatura tèbia (37ºC) per evitar hipotèrmia.
• Massatge suau a la zona de l’epigastri.
• Aspiració suau del líquid instil·lat o drenatge per gravetat.
• Realitzar els cicles precisos fins que el drenatge sigui clar (total aproximat: 2-3 litres).

Tamponament Esofàgic

Es fa mitjançant l’ús de sondes amb balons esofàgics i gàstrics que realitzen una pressió directa sobre la variu sagnant.

Existeixen dos tipus bàsics de baló:

• Només baló gàstric (Linton-Nachlas).
• Baló gàstric i esofàgic (Sengstaken-Blakemore i Minnesota).

El tamponament és una tècnica efectiva (control en el 90% dels casos), però la prevalença de ressanament és alta (35-50%). Per això, es considera una mesura temporal mentre es planifica un control més estricte de l’hemorràgia.

1.2. Abdomen Agut

Introducció

El terme abdomen agut és una síndrome caracteritzada per dolor abdominal d’instauració recent, fins ara no diagnosticat, de menys d’una setmana d’evolució.

El dolor abdominal pot ser símptoma de trastorns intrabdominal, o de malalties localitzades fora de la cavitat abdominal i malalties sistèmiques.

Tipus de Dolor Abdominal

a) Segons l’origen:

• Dolor visceral: S’origina en els òrgans abdominals. És sord i mal localitzat. Pot ser de tipus còlic (acompanyat de nàusees, vòmits, pal·lidesa i sudoració).
• Dolor parietal: S’origina en estructures de la paret abdominal. S’agreuja amb els moviments i augmenta amb la palpació.
• Dolor referit: Es percep en regions anatòmiques diferents a la zona d’estimulació (ex: dolor a l’espatlla dreta per colecistitis).

b) Segons les característiques del dolor:

• Dolor tipus còlic: Intens però intermitent, amb períodes de disminució i augment d’intensitat. S’acompanya de simptomatologia vegetativa i agitació.
• Dolor terebrant: Sensació de perforació.
• Dolor peritoneal: Més intens que el terebrant, augmenta amb els moviments. El pacient es manté immòbil. Pot arribar a una contractura difusa coneguda com abdomen en taula.

Avaluació Clínica

Inicialment, abans de la valoració sistemàtica, cal fer una valoració inicial general (A, B, C, D) per descartar alteracions hemodinàmiques o de la via aèria.

Anamnesi

Cal interrogar sobre:

• Antecedents patològics: Medicació, intervencions quirúrgiques, episodis similars previs, hàbits tòxics, data última menstruació, antecedents cardiològics, HTA, Diabetis Mellitus, etc.
• Simptomatologia:
  • Característiques del dolor: Tipus, localització inicial i irradiació, forma de presentació (sobtat o gradual), durada, evolució (continu, còlic), intensitat, factors que el modifiquen.
  • Simptomatologia acompanyant: Síndrome tòxica, digestiva (nàusees/vòmits, anorèxia, deposicions), urològica, ginecològica, etc.

Exploració Física

S’ha de descartar signes de compromís vital (constants, coloració, consciència).

Exploració abdominal sistemàtica:

1. INSPECCIÓ: Lesions cutànies, cicatrius, distensió, peristaltisme, hèrnies.
2. AUSCULTACIÓ.
3. PERCUSSIÓ: Útil per demostrar signes peritoneals.
4. PALPACIÓ: Permet obtenir dades com defensa muscular (localitzada o difusa), masses, visceromegàlies, descompressió dolorosa. Cal valorar:
   • Maniobra de Blumberg: Descompressió dolorosa a fossa ilíaca dreta (signe de Rebound).
   • Maniobra de Murphi: Dolor a la palpació en hipocondri dret en inspiració (sospita de colecistitis).

Es recomana realitzar l’exploració abans de l’administració d’analgèsia, tot i que els signes físics romanen amb analgèsia i sedació.

Diagnòstic Diferencial

Cal descartar situacions que necessiten actuació mèdico-quirúrgica immediata:

• Síndrome coronària aguda (SCA).
• Aneurisma fissurat d’aorta.
• Ruptura esplènica.
• Ruptura d’embaràs ectòpic.
• Perforació víscera buida.
• Oclusió intestinal.
• Irritació peritoneal.
• Sospita d’isquèmia intestinal.

Les causes més freqüents són:

• Intraabdominal: Apendicitis, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, còlic nefrític, còlic biliar, gastroenteritis aguda, pielonefritis, dispèpsia ulcerosa, embaràs ectòpic, malaltia inflamatòria pèlvica.
• Extraabdominal: Pneumònia, cetoacidosi diabètica, insuficiència suprarenal, Neuritis postherpètica.

Orientativament, 3/4 parts dels malalts amb abdomen agut es troben entre: dolor abdominal inespecífic (34%), apendicitis (28%), colecistitis aguda (10%).

Comparació entre les causes més freqüents de dolor abdominal

Patologies Específiques d'Urgència

Apendicitis

Inflamació aguda i progressiva de l’apèndix cecal. La causa sol ser l’obstrucció aguda per un fecalit o inflamació infecciosa progressiva. Si no es tracta, pot evolucionar a perforació i peritonitis.

• Història: Dolor abdominal d’inici difús periumbilical que es desplaça a FID, pèrdua de la gana.
• Exploració: Prostrat, alerta, defensa a FID.
• Tractament: Trasllat Hospitalari.

Còlic Nefrític

Pot ser degut a litiasi urinària (90%). Dolor d’inici brusc i intensitat creixent, generalment intermitent, que comença a la fossa lumbar o flanc corresponent, amb irradiació cap a la regió genitocrural homolateral.

• Símptomes: Agitació, ansietat, taquicàrdia, suor freda, nàusees, vòmits. Freqüentment hematúria.
• Exploració: Percussió lumbar positiva. No signes d’irritació peritoneal.
• Tractament: Analgèsic i antiinflamatori. Trasllat hospitalari si hi ha febre o dolor rebel.

Còlic Biliar i Colecistitis

La causa més freqüent és la presència de càlculs a les vies biliars.

• Història: Dolor abdominal intens, còlic o continu, a hipocondri dret (HD), irradiat a l’esquena o espatlla. Febre en la colecistitis.
• Exploració: Defensa i dolor a la palpació de HD.
• Tractament: Trasllat hospitalari.

Pancreatitis

Greu malaltia inflamatòria no bacteriana per autodigestió del pàncrees pels seus propis enzims. La majoria són d’etiologia biliar o alcohòlica.

• Història: Dolor a epigastri-hemiabdomen superior irradiat en cinturó amb nàusees i vòmits.
• Exploració: Variable, fins a signes clars d’irritació peritoneal.
• Tractament: Trasllat hospitalari.

Gastroenteritis Aguda (GEA)

Inflamació i/o disfunció intestinal per agent infecciós o toxines. Es caracteritza per síndrome diarreica, amb o sense vòmit i dolor abdominal.

• Exploració: Prostració, peristaltisme augmentat, signes de deshidratació.
• Tractament: Antitèrmics, dieta astringent, hidratació oral.

Isquèmia Intestinal/Mesentèrica

Dèficit circulatori (total o parcial) respecte als requeriments intestinals. Mortalitat alta si no es diagnostica precoçment.

• Història: Dolor abdominal sovint difús, intens, no modificable, que pot acompanyar-se de vegetatisme.
• Exploració: Abdomen tou i depressible, no signes d’irritació peritoneal, sorolls conservats. Rectorràgia.
• Tractament: Trasllat hospitalari.

Embaràs Ectòpic (Trencament)

L’òvul fecundat s’implanta fora de l’úter. La ruptura suposa una hemorràgia amb perill vital.

• Història: Dolor a hipogastri i fosses ilíaques, accentuat amb el trencament.
• Exploració: Signes de sagnat (taquicàrdia, hipotensió, pal·lidesa), irritació peritoneal. Possible reflex del dolor a espatlla dreta.
• Tractament: Trasllat Hospitalari.

Dolor Abdominal Inespecífic

És la causa més freqüent de dolor abdominal.

• No símptomes ni característiques suggestives de cap patologia aguda.
• Exploració: No troballes suggestives d’atenció mèdica o quirúrgica immediata.
• Tractament: Observació al domicili.

GUIA D’ACTUACIÓ en Abdomen Agut

1. Valoració inicial: ABC amb especial atenció a l’estat hemodinàmic.
2. Realitzar anamnesi meticulosa, accentuant les característiques del dolor.
3. Fer exploració ràpida i seqüencial (inspecció, palpació, percussió i auscultació), intentant descartar causes quirúrgiques urgents.
4. Monitoritzar: TA, FC, FR, ECG, SatO2 i temperatura.

Hemodinàmicament Estable (TAS > 90, FC < 120)

• Administrar oxigenoteràpia a baix flux.
• Canalitzar una via venosa amb perfusió de manteniment amb SF.
• Valorar administració d’analgèsia en el dolor sever.
• Si dolor còlic i/o antecedents biliars: administrar antiespasmòdic (Butilbromur de Hioscina IV).
• Si vòmits: administrar antiemètics (Metoclopramida IV).
• Si se sospita úlcus pèptic: administrar Omeprazol IV.
• Valorar col·locació de sonda nasogàstrica a bossa.
• Trasllat en USVA, en posició antiàlgica o de major comoditat.

2. Infeccions del Tracte Urinari (ITU)

Introducció

La funció principal de l’aparell urinari és controlar les concentracions de líquids i excretar productes metabòlics finals. Està format per:

• 2 Ronyons (filtració de la sang).
• 2 Urèters (transporten l’orina al ronyó).
• Bufeta urinària (emmagatzematge).
• Uretra (comunica amb l’exterior).

Una Infecció del Tracte Urinari (ITU) és una infecció en qualsevol part de les vies urinàries. L'orina normal és estèril. La majoria d'infeccions són causades per Escherichia coli (E. coli).

Alteracions en la Diüresi

Diüresi = 1ml/min. = 1500 ml/dia (valor normal).

• Poliúria: Emissió d’orina > 1500 ml/dia (pot ser fisiològica o patològica).
• Oligúria/Anúria: Emissió d’orina < 500 ml/dia o supressió total. Sempre patològica.
• Poli·laciúria: Miccions freqüents, de poc volum i imperioses.
• Disúria: Dificultat per orinar (dolor, xorro feble).
• Nictúria: Inversió del ritme diürètic (eliminar més volum de nit).
• Incontinència urinària: Miccions involuntàries (sovint amb l’esforç en adults).
• Tenesme vesical: Desig reiterat d’orinar sense sensació d’evacuació completa.
• Retenció Aguda d’Orina (RAO): Impossibilitat de buidar la bufeta.
• Hematúria: Orina color vermell per presència de sang.
• Colúria: Presència de pigments i sals biliars.
• Piúria: Presència de pus (indica infecció important).

Infeccions més freqüents

Uretritis

Malaltia de transmissió sexual (MTS). En la dona és infreqüent la presència de símptomes.

• Diagnòstic: Disúria i exsudat uretral. Cal interrogar sobre conductes de risc i MTS prèvies.
• Tractament: Antibiòtic. Sempre s’ha de tractar la parella sexual.

Cistitis

Afecta fonamentalment la dona jove, sexualment activa.

• Diagnòstic: Basat en la clínica (síndrome urinària: disúria, poli·laciúria, tenesme vesical i dolor suprapúbic) i tira reactiva d’orina positiva (leucocitúria, nitrits +).
• Tractament: Antibiòtic.

Prostatitis Aguda

Inici brusc amb febre amb calfreds, dolor lumbosacre i/o perineal, i molèsties miccionals (disúria, poli·laciúria, RAO).

• Exploració: El Tacte Rectal (TR) és molt dolorós i la pròstata està augmentada de mida. No realitzar mai massatge prostàtic.
• Tractament: Fluoroquinolona si bon estat general i menys de 65 anys sense comorbiditat. Sinó, trasllat a urgències hospitalàries.

Pielonefritis Aguda (PNA)

Oscil·la entre una sèpsia greu i un dolor lumbar lleu. El quadre habitual és febre alta d’inici brusc amb calfreds i afectació de l’estat general, acompanyada de dolor a nivell de fossa/es lumbar/s.

• Exploració: Percussió lumbar positiva.
• Tractament: Només s’inicia tractament antibiòtic en un cas clar de PNA no complicada (jove, bon estat general, sense antecedents). En la resta, trasllat a urgències hospitalàries.

Sondatge Vesical

Maniobra invasiva per introduir una sonda a través de la uretra fins a la bufeta urinària.

Tipus de Sonda (segons llums):

• 1 via: Drenatge d’orina.
• 2 vies: Drenatge i inflat del globus d’autoretenció (les més utilitzades, ex: Foley).
• 3 vies: Drenatge, globus i irrigació (rentats vesicals).

Tècnica de Sondatge Vesical (Claus)

1. Col·locar el pacient (decúbit supí, genolls separats si dona).
2. Rentat i desinfecció de la zona genitourinària (retirar prepuci en l’home).
3. Preparar camp estèril i col·locar-se guants estèrils.
4. Lubricar la punta de la sonda.
5. Introduir la sonda amb la mà dominant (estèril) fins comprovar la sortida d’orina.
   • En la dona: introduir només la meitat de la llargada total.
   • En l’home: començar amb el penis vertical i descendir a la posició anatòmica.
6. Inflar el baló amb 10 ml de sèrum salí o aigua bidestil·lada.
7. Retirar lentament fins notar resistència, i tornar a introduir 2 cm.
8. Fixar la sonda a la cuixa per evitar traccions.

Consideracions especials:

• No permetre un buidat ràpid de la bufeta (pinçar la sonda per evacuar 200 ml cada 10 minuts fins a 400 ml màxim inicialment).
• La bossa de recollida ha d’estar sempre per sota de la bufeta.

3. Patologia Endocrina d’Urgència: Diabetes Mellitus

Introducció

El pàncrees té una funció exocrina (suc pancreàtic) i endocrina (insulina i glucagó).

• Insulina: Facilita l’entrada de glucosa a les cèl·lules i disminueix la glucèmia.
• Glucagó: Augmenta la glucèmia trencant el glucogen hepàtic.

Diabetes Mellitus (DM)

Conjunt de trastorns metabòlics caracteritzats per hiperglucèmia (augment de glucosa a la sang) per baixa producció o ús inadequat d’insulina.

Símptomes principals: Poliúria, polifàgia, polidípsia i pèrdua de pes sense raó aparent.

Classificació

• Tipus 1 (insulinodependent): Debut en joves, destrucció autoimmune de cèl·lules β. Pot causar cetoacidosi diabètica (CAD).
• Tipus 2: Desenvolupament en adults (+40 anys). Els pacients produeixen insulina, però amb resposta disminuïda a la glucosa.
• Gestacional: Apareix durant l’embaràs.

Complicacions Més freqüents

Cetoacidosi diabètica (CAD), situació hiperosmolar (fins al coma hiperosmolar) i hipoglucèmia.

Claus Diagnòstiques

Cetoacidosi Diabètica (CAD)

Presència d’hiperglucèmia (> 250 mg/dl), diüresi osmòtica (deshidratació) i acidosi metabòlica.

• Causes: Manca de tractament, transgressions dietètiques, infeccions (respiratòries/urinàries).
• Troballes: Cetonúria, signes de deshidratació, respiració de Kussmaul, alè característic (com laca d’ungles), dolor abdominal.

Coma Hiperosmolar

Hiperglucèmia molt important (> 600 mg/dl) amb deshidratació cel·lular per gradient osmòtic. Més predisposició en gent gran.

• Clínicament: Alteració del sensori (estat confusional, letargia, coma).

Hipoglucèmia (< 50 mg/dl)

És la complicació més freqüent del tractament farmacològic. Si hi ha dubte entre hipo i hiperglucèmia, actuar com si fos hipoglucèmia.

• Clínicament: Sudoració, tremolors, mal de cap, irritabilitat, confusió, convulsions.

GUIA D’ACTUACIÓ en Complicacions Diabètiques

1. Valoració inicial: ABCD.
2. Anamnesi i exploració.
3. Determinar glucèmia capil·lar.
4. Monitor: FC, TA, ECG, SatO2.
5. Oxigenoteràpia per SatO2 > 95%.
6. Accés IV.

Tractament de la CAD i Situació Hiperosmolar

1. Suport ventilatori si cal.
2. Rehidratació: Sèrum fisiològic 10-20 ml/kg/h (càlcul de pèrdua de 5 litres).
3. Administrar bolus IV 0.15 UI/kg d’insulina ràpida.
4. Monitoratge electrocardiogràfic (tenir en compte la depleció de potassi).
5. Valorar sondatge vesical.
6. Trasllat a un centre hospitalari.

Tractament de la Hipoglucèmia

1. Reposició de glucosa oral o IV depenent del nivell de consciència (Glucosa 50%: 0,25 g/kg IV lent).
2. Criteris de trasllat: Persistència d’alteració del nivell de consciència, ús d’insulines d’acció retardada, ideació autolítica, intolerància a la ingesta.