Patogenia y Clasificación de las Enfermedades Renales de Origen Inmunológico

Enfermedades Autoinmunes del Riñón

Generalidades

El riñón es un órgano de filtración en el cual se concentran y precipitan complejos inmunes que, al activar el complemento, inducen daño en sus estructuras. Esto altera sus funciones y provoca que la mayor parte de la enfermedad renal sea de origen autoinmune.

Glomerulonefritis

La glomerulonefritis es ocasionada por diferentes mecanismos:

• Precipitación de complejos inmunes circulantes en el glomérulo, que activan el complemento por la vía clásica.
• Producción de anticuerpos contra antígenos sembrados o atrapados en el riñón, mecanismo conocido como complejo inmune in situ.
• Infiltración con linfocitos T (LST) con actividad citotóxica.

Glomerulonefritis Endocapilar

Es la forma más representativa del daño renal producido por complejos inmunes que se depositan en el subepitelio. El agente etiológico más común es el Streptococcus pyogenes. Se reconocen tres antígenos responsables del proceso:

• Antígeno de la reabsorción.
• Antígeno de la proteína ligadora de plasminógeno (que evita la inactivación de la plasmina).
• Proteína A catiónica.

Nefropatía por IgA (Enfermedad de Berger)

La Nefropatía por IgA es la enfermedad glomerular crónica más prevalente en el mundo. Se caracteriza por el predominio de depósitos de IgA, solos o en asociación con IgG o IgM. Parece ser un problema sistémico dentro del cual se ve comprometido el riñón. Hay un período asintomático prolongado caracterizado por hematuria microscópica sin patología adicional. La afección es más frecuente en individuos HLA-DR4 y se han postulado asociaciones con variantes genéticas.

Glomerulonefritis por Anticuerpos contra la Membrana Basal Glomerular

Se debe a anticuerpos circulantes de clase IgG contra el dominio no colágeno (NC1) de la cadena alfa 3 del colágeno tipo IV. Esta afección se presenta no solo en el glomérulo, sino también en la membrana basal del alvéolo pulmonar. Se conoce como la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular.

Glomerulonefritis Membranosa

Es una afección que afecta principalmente, pero no exclusivamente, a los riñones. Se caracteriza por el engrosamiento de la membrana basal glomerular. Hay varias clasificaciones de subtipos de esta afección:

1. El primer grupo se debe a la presencia de una etiología secundaria generada por procesos autoinmunes (como el lupus) e infecciosos.
2. El segundo grupo (idiopático o primario) se debe a la presencia de autoanticuerpos o, en casos raros, a una activación anormal del complemento en ausencia de anticuerpos, debido a mutaciones en los genes que codifican para las moléculas reguladoras del sistema del complemento.

Síndrome Nefrótico

Las causas más frecuentes del síndrome nefrótico son:

1. Glomerulonefritis focal y segmentaria (GFS): Representa un 35% de los casos, siendo en la mayoría idiopática. El término focal significa que solo algunos glomérulos resultan cicatrizados. El término segmentaria significa que solo parte del glomérulo individual resulta dañado.
2. Nefropatía membranosa: Representa un 33% de los casos.

Otras Nefropatías Inmunológicas y Relacionadas

Glomerulitis por Vasculitis

Se caracteriza por la proliferación del mesangio y depósitos de IgA, que son responsables de la nefritis proliferativa como complicación de una vasculitis sistémica (ej. Vasculitis por IgA).

Nefritis Aguda Intersticial

Es una nefritis tubulointersticial que se presenta en pacientes que están en tratamiento con ciertos medicamentos, como antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, rifampicina o sulfas) o antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El proceso inflamatorio culmina en una fibrosis intersticial.

Síndrome Hemolítico Urémico (SHU)

Se caracteriza por la tríada de insuficiencia renal, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia, a menudo acompañada de defectos de la coagulación. Es un trastorno típico que ocurre generalmente cuando una infección en el aparato digestivo produce sustancias tóxicas (toxinas Shiga) que destruyen los glóbulos rojos, causando lesión en los riñones. Su forma más común se produce por el consumo de agua o alimentos contaminados con cepas de la bacteria Escherichia coli (SHU típico). Este síndrome hemolítico urémico puede ser también atípico (SHUa), esporádico o familiar, en el que no existen antecedentes digestivos ni infecciosos, y que se relaciona con defectos en la regulación del complemento.

Nefropatía Membranosa Idiopática (Primaria)

Es una forma de enfermedad glomerular causada por anticuerpos contra epítopos que solo han sido identificados recientemente y que forman parte del receptor de fosfolipasa A2 (PLA2R), que se encuentra en los podocitos normales. Esto provoca daño glomerular que conduce al desarrollo de síndrome nefrótico.