Parto Fisiológico: Cuidados y Mecanismos

El parto fisiológico eutócico. Cuidados de enfermería a la mujer y neonato durante la atención al parto normal

El canal del parto está formado por un canal óseo y un canal blando:

Canal óseo:

Presenta 4 planos denominados planos de Hodge. Después de la dilatación completa, el feto tiene que atravesar los 4 planos (una serie de escaleras que el feto tiene que ir pasando para terminar fuera de la pelvis).

• I plano: Estrecho superior de la pelvis
• II plano: Borde inferior de la sínfisis del pubis y la altura de la segunda y tercera vértebra sacra
• III plano: espinas ciáticas
• IV plano: punta del cóccix

Canal blando:

Constituido por:

• Segmento uterino inferior: inferior que tiene capacidad contráctil
• Cérvix: Se dilata hasta 10 cm
• Vagina
• Periné

Mecanismo del TP en occipitoanterior

Movimientos cardinales que realiza el feto hasta la expulsión:

• Encajamiento: El diámetro biparietal pasa a través de la entrada pélvica. Durante las últimas semanas o durante el Trabajo de Parto.
• Descenso: El descenso se mide mediante PLANOS DE HODGE
• Flexión: Mentón en contacto con tórax fetal
• Rotación interna: Giro de la cabeza. Occipucio se desplaza hasta sínfisis del pubis a partir de su posición original
• Extensión: La cabeza fetal llega a la vulva y presenta extensión
• Rotación externa: Giro de la cabeza
• Expulsión: La cabeza fetal llega a la vulva y presenta extensión

Cambios en la forma de la cabeza

CAPUT SUCCEDANEUM

Fases del Trabajo de Parto

Primer estadio del trabajo de parto:

Abarca desde los 4cm hasta Dilatación Completa y se distinguen 3 fases:

• Fase latente: periodo del parto que transcurre entre el inicio del parto y los 4 cm de dilatación
• Fase latente prolongada: Nulíparas (20h) y multíparas (14h)
• Trabajo de parto activo: La dilatación avanza rápida (3-5 cm), no se modifica por analgesia. Transcurre entre los 4 y los 10 cm de dilatación y se acompaña de dinámica regular

Según Friedman:

Nulíparas: Máximo 12 horas (media de 4,9h). Mínimo de 1,2 cm/h hasta 6,8 cm/h.

Multíparas: 1,5 cm/h

La decisión de intervenir ante una supuesta prolongación de la primera etapa del parto se debe tomar en función del progreso de la dilatación y otros factores obstétricos y no exclusivamente en base a la duración.

No es posible establecer la duración de la fase latente de la primera etapa del parto debido a la dificultad de determinar el comienzo del parto.

La duración de la fase activa del parto es variable entre las mujeres y depende de la paridad. Su progreso no es necesariamente lineal.

En las primíparas:

-El promedio de duración es de 8 horas.

-Es improbable que dure más de 18 horas.

En las multíparas:

-El promedio de duración es de 5 horas.

-Es improbable que dure más de 12 horas

Segundo estadio del trabajo de parto:

Abarca desde la Dilatación Completa hasta la expulsión (nacimiento).

La segunda etapa del parto o periodo expulsivo es aquella que transcurre entre el momento en que se alcanza la dilatación completa y el momento en que se produce la expulsión fetal.

Cuando el cuello uterino se dilata a 10 cm, la madre experimenta una urgencia incontrolable de empujar. A su vez se subdivide en dos fases:

• Periodo expulsivo pasivo: dilatación completa del cuello, antes o en ausencia de contracciones involuntarias de expulsivo
• Periodo expulsivo activo: cuando el feto es visible o existen contracciones de expulsivo en presencia de dilatación completa o pujos maternos en presencia de dilatación completa con ausencia de contracciones de expulsivo

La consideración de 2ª fase del parto prolongada, o periodo expulsivo prolongado, se atendrá a los siguientes criterios:

• La duración normal de la fase pasiva de la segunda etapa del parto en nulíparas es de hasta 2 horas, tanto si tienen como no anestesia epidural y si no la tienen hasta de 1h (Recomendación √)
• La duración normal de la fase activa de la segunda etapa del parto en nulíparas es de hasta 1 hora si no tienen anestesia epidural y de hasta 2 horas si la tienen (Recomendación √)

Tercer estadio del trabajo de parto:

Abarca desde la expulsión hasta el Alumbramiento de la placenta. La duración de la tercera etapa del parto se considera prolongada si no se completa en los 30 minutos posteriores al nacimiento del neonato con manejo activo y 60 minutos con el alumbramiento espontáneo. Se realizará un manejo activo del alumbramiento, ó3ª fase del parto (Recomendación A), administrando oxitocina con fines profilácticos (Recomendación A) a razón de 10 UI iv/im.

• No son imprescindibles el pinzamiento y corte precoz del cordón umbilical, ni la tracción controlada del cordón para la expulsión de la placenta
• Asegurarse que la mujer está informada de que el manejo activo acorta la duración de esta fase del parto, disminuye el riesgo de hemorragias posparto y la necesidad de oxitocina terapéutica. El manejo espontáneo fisiológico es una opción si la mujer lo solicita

NO traccionar sobre el cordón umbilical para extraer la placenta, pues puede dar lugar a RIESGO DE INVERSIÓN UTERINA. Revisar membranas retenidas. Masaje uterino tras alumbramiento para prevenir hemorragia postparto. Útero tónico tras alumbramiento

Signos de desprendimiento de la placenta

Signo de Kustner: comprimir con la mano por encima de la sínfisis del pubis. Si la placenta no está desprendida, el cordón ascenderá.

Signo de Ahlfeld

Mecanismos de separación placentaria

Mecanismo de Schultze: Presenta la cara fetal. 75% de los casos.

Mecanismo de Duncan: cara materna

Vigilancia de la FCF: RCTG

La frecuencia cardiaca del feto oscila entre 120-160 latidos por minuto, con una variabilidad de 10-25. Se producen ascensos o aceleraciones superiores a 15-20 latidos en relación con las FCF basal que reflejan bienestar fetal precedido de un movimiento fetal o contracción. Para el control del bienestar fetal durante el parto se tendrán en cuenta las siguientes consideraciones:

• Auscultación fetal intermitente (AFI): se auscultará la frecuencia cardíaca fetal cada 15-30 minutos durante el periodo de dilatación y al menos cada 5-15 minutos durante el periodo expulsivo. La auscultación se llevará a cabo durante 30-60 segundos después de una contracción. Pero esto requiere mucho tiempo, para eso tenemos la monitorización electrónica fetal intermitente.
• Monitorización electrónica fetal intermitente (MEFI): se realizará de 10 a 30 minutos cada 2 ó 2 horas y media, auscultándose la frecuencia cardiaca fetal durante 15-30 minutos entre los periodos de registro.

El cambio de AFI o de Monitorización electrónica fetal intermitente (MEFI) a Monitorización electrónica fetal continua (MEFC) en las siguientes situaciones:

• Presencia de líquido amniótico teñido
• Alteración del latido cardíaco fetal por auscultación
• Fiebre materna
• Sangrado durante el parto
• Uso de oxitocina
• Demanda de la mujer
• Durante 30 minutos después de establecida la analgesia epidural y después de la administración de cada bolo

Analgesia

La analgesia que FUNCIONA es la primera que se utiliza: Epidural y Analgesia inhalada

PUEDE FUNCIONAR la: Inmersión en agua, Relajación, Acupuntura, Masajes o Bloqueos nerviosos con anestesia local

NO está PROBADO que funcione: Hipnosis, Inyección de agua estéril, Aromaterapia o TENS (electroestimulación percutánea)

Para el alivio del dolor se ofrecerá:

• Inmersión en agua caliente durante la fase tardía de la primera etapa del parto. Le recomendamos una ducha caliente.
• Masaje y contacto físico tranquilizador durante la primera y la segunda etapa del parto
• Pelotas de goma en busca de posturas más confortables
• Técnicas de respiración o relajación
• Inyección de agua estéril (Recomendación B) en el rombo de Michaelis para el alivio del dolor lumbar, informando que la inyección intradérmica produce escozor y dolor intenso momentáneos
• El método de Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS, por sus siglas en inglés) no debiera ser ofrecido a las mujeres con parto establecido
• Inhalación de óxido nitroso, informando que su efecto analgésico es moderado y que puede provocar náuseas y vómitos, somnolencia y alteración del recuerdo
• Administración de opioides parenterales, informando que éstos tienen un efecto analgésico limitado y que pueden provocar náuseas y vómitos. Se recomienda la administración conjunta de antieméticos.
• Administración de remifentanilo monitorizando la SaO2 materna y prescripción de oxígeno suplementario
• Analgesia neuro axial, en cuyo caso se aplicarán las medidas correspondientes ante dicha solicitud

EPIDURAL

Complicaciones para vigilar:

• Hipotensión materna: es necesaria la hidratación previa. Control de TA en la 1ªh. Prurito: 2º efecto más frecuente. Temblores y escalofríos. Disminución de la capacidad funcional de miembros inferiores. Fiebre: riesgo 4 veces mayor en ausencia de infección. Punción de duramadre puede provocar cefalea hasta una semana tras el parto. Hematoma o absceso epidural. Inyección intravascular.

PINZAMIENTO DEL CORDÓN TARDÍO

Reducción de la probabilidad de transfusión feto materna. Incremento de los niveles de hemoglobina. Depósitos de hierro del neonato aumentados: este efecto puede ser especialmente importante para los lactantes que viven en entornos con pocos recursos, en los que hay un menor acceso a alimentos ricos en hierro. Mejor adaptación cardiopulmonar e incremento de la duración de la lactancia.

Desgarros

Hay diferentes grados de desgarro:

• Primer grado: Afectan a la horquilla bulbar, la piel perineal y la mucosa vaginal sin comprometer a la fascia ni al músculo subyacente.
• Segundo grado: Los desgarros de segundo grado también afectan la fascia y al músculo del cuerpo perineal, pero sin comprometer el esfínter anal.
• Tercer grado: Los desgarros de tercer grado abarcan la piel, la mucosa y el cuerpo perineal y también afectan al esfínter anal.
• Cuarto grado: Los desgarros de cuarto grado se extienden a través de la mucosa rectal y exponen la luz del recto.