Paracoccidioidomicosis: Diagnóstico, Tratamiento y Aspectos Clínicos Esenciales

¿Qué es la Paracoccidioidomicosis?

Es una enfermedad granulomatosa crónica de curso subagudo o crónico, en la que los pulmones constituyen el sitio primario de infección.

La diseminación es común, principalmente a tejidos tegumentarios (piel, mucosas), ganglios linfáticos y órganos internos (pulmones).

Etiología

Causada por Paracoccidioides brasiliensis.

Epidemiología

• Áreas endémicas en el sur y sudeste de Brasil y Colombia.
• Zonas endémicas en Perú: Quillabamba, Tingo María, Oxapampa, Pucallpa, Chanchamayo.
• Afecta principalmente a agricultores, varones adultos. Prevalencia hombres/mujeres (H/M): 15 a 50/1.
• Mayores de 30 años, con una edad promedio de 40-50 años.

Etapas de la Infección

Primoinfección

• Inhalación de conidios.
• Sitio primario de la infección: pulmón.
• Complejo primario: lesión de inoculación y aparición de adenopatías satélites al sitio de infección.
• El sistema inmunológico actúa sobre las levaduras, quedando en estado latente.

Enfermedad

• Forma aguda tipo juvenil.
• Forma crónica tipo adulto (pulmonar crónica y formas diseminadas crónicas).
• Formas residuales.

Manifestaciones Clínicas

• La mayoría de las infecciones son asintomáticas.
• Forma pulmonar: Tos persistente, esputo purulento o hemoptoico, disnea y dolor torácico.
  • Coexistencia con tuberculosis (TBC) en el 15-20% de los casos.
  • Hallazgos físicos mínimos.
  • Fibrosis pulmonar y Cor pulmonale como secuelas.

Formas Clínicas según Negroni

1. Asintomática o subclínica.
2. Primoinfección pulmonar aguda.
3. Pulmonar crónica.
4. Diseminada aguda.
5. Diseminada crónica.
6. Fibrosa residual.

Formas Clínicas según Connant

1. Forma mucocutánea.
2. Linfangítica.
3. Visceral.
4. Tipo mixto.

Manifestaciones Extrapulmonares

• Lesiones mucosas de boca y piel.
• Nódulos linfáticos: cervicales.
• Laringe.
• Tracto gastrointestinal (intestino, recto).
• Genitourinarios.
• Suprarrenales.
• Sistema Nervioso Central (SNC).

Hallazgos Radiológicos

Patrón Clásico

• Infiltrados en parches simétricos, bilaterales, en regiones basales y centrales, respetando los ápices. La adenopatía hiliar no es común. También pueden presentarse infiltrados alveolares y cavitarios.

Distribución de Hallazgos Radiológicos

• Intersticial: 39.6%
• Mixto: 20.1%
• Neumónico: 16.6%
• Nodular: 11.5%, Micronodular: 7.2%
• Fibrótico: 5%

Hallazgos Tomográficos

• Anormalidades intersticiales (84%) y nodulares (83%).

Función Pulmonar

Estudio en 58 casos:

• 17 con patrón normal.
• 32 con patrón obstructivo.
• 9 con patrón mixto.

Diagnóstico de la Paracoccidioidomicosis

El diagnóstico se basa en criterios:

• Clínico.
• Epidemiológico.
• Micológico.
• Serológico.

Diagnóstico Micológico

• Examen directo de la muestra con coloración de Giemsa.
• Cultivos de la muestra: identificación microscópica de la fase filamentosa en cultivos a 28 ºC.

Diagnóstico Serológico

• Doble difusión simple (detección de anticuerpos, Ac).
• Detección de antígenos (Ag) en sangre y orina.

Pruebas Adicionales de Diagnóstico

• KOH en esputo: positivo en el 93% de los pacientes.
• Definitivo: Cultivo en agar Sabouraud.
• Biopsia de tejido con tinción argéntica.
• Pruebas dérmicas demuestran infección. Puede haber reacción cruzada con histoplasmosis.
• Pruebas serológicas.

Tratamiento y Profilaxis

Tratamiento

• Sulfonamidas.
• Anfotericina B: A dosis de 0.6-0.8 mg/kg/día por vía intravenosa (i.v.) hasta alcanzar una dosis total de 2 gramos. Indicada para pacientes gravemente enfermos.
• Imidazoles:
  • Ketoconazol: Mejoría del 84-95%, con un 10% de recaídas después de 5 años.
  • Itraconazol: Exitoso incluso en enfermedad diseminada y en casos de falla a Anfotericina. Es el tratamiento de elección. Dosis de 800 mg/día.
• Terbinafina para lesiones cutáneas.

Profilaxis

Para pacientes inmunodeprimidos:

• Evitar exposición.
• Quimioprofilaxis primaria/secundaria: Itraconazol vía oral (v.o.).