Paracentesis Abdominal: Extracción y Análisis del Líquido Peritoneal

Obtención del Líquido Peritoneal

1. Limpiar la zona con un antiséptico adecuado.
2. Extracción mediante jeringa heparinizada.
3. Transferencia a los tubos adecuados para las respectivas pruebas y exámenes.

Examen Macroscópico

Normalmente, el líquido es amarillo pálido y de aspecto muy claro, pero puede presentarse:

• Turbio u opaco.
• Lechoso o quiloso.
• Presencia de líneas sanguinolentas o de color rosado al momento de llevar a cabo la paracentesis.
• De color verdoso o marrón.

Recuento Celular

Eritrocitos

Sugieren acontecimiento traumático, proceso maligno.

Debe conocerse si se deben a paracentesis traumática.

El contaje se realiza en cámara y, si estimamos que es superior al límite de detección del contador automático, podrá ser analizado en el mismo.

Leucocitos y Porcentaje Diferencial

Recuento de leucocitos >250/ mm3 (S=85%, E=93%) y neutrófilos > 50%: DX de presunción de peritonitis bacteriana espontánea.

Cuando la concentración de eosinófilos es superior a 100/mm3: ascitis eosinofílica.

Concentración aumentada de linfocitos (>200mm3): peritonitis crónica, p. tuberculosa y carcinomas peritoneal.

Gradiente de Albúmina (SAAG)

Se obtiene al restar el valor de la albúmina en plasma menos el valor obtenido en el líquido ascítico (LA). Nos permite diferenciar entre aquellas causas relacionadas o no con la hipertensión portal (HTP).

Ascitis con Hipertensión Portal

SAAG ≥ 11g/L “Alto gradiente de albúmina”

Ascitis sin Hipertensión Portal

SAAG ≤ 11g/L “Bajo gradiente de albúmina”

Es un test muy sensible (97%) para diferenciar entre ascitis por hipertensión portal y ascitis de otras causas. A mayor gradiente, mayor grado de hipertensión portal.

*Gradiente > 1.1 g/dl:

• Cirrosis hepática
• Metástasis hepáticas
• Hepatitis fulminante
• Síndrome de Budd-Chiari
• Hepatitis alcohólica
• Mixedema
• Hígado graso del embarazo
• Insuficiencia cardíaca
• Trombosis portal
• Relacionada con la diálisis

*Gradiente < 1.1 g/dl:

• Carcinomatosis peritoneal
• Ascitis pancreática.
• TBC peritoneal
• Ascitis biliar (sin cirrosis).
• Síndrome nefrótico
• Serositis.

Bioquímica

*Proteínas Totales en Líquido Ascítico

Basándonos en ello:

• Trasudado: si las proteínas totales son <2,5 g/dl
• Exudado: si son > 2,5 g/dl.

Esta clasificación ha sido la más utilizada para filiar el origen de la ascitis, aunque tiene una baja sensibilidad (56%) para correlacionar las proteínas con la presencia de hipertensión portal.

Las utilidades actuales de este test son:

• Cirróticos: <1 g/dl de proteínas totales
• Diagnóstico diferencial de peritonitis bacteriana espontánea y secundaria: en líquido con PMN >250/mm3 y dos de estos tres criterios positivos sospechar peritonitis secundaria:
  1. Proteínas >1 g/dl
  2. Glucosa <50 mg/dl
  3. LDH > al límite normal en plasma

Glucosa

Valor similar al del plasma, excepto si es consumida por leucocitos o bacterias.

LDH

En ascitis no complicada la ratio LDH ascitis/plasma es de 0,4. Ésta aumenta en peritonitis bacteriana espontánea y secundaria, y en neoplasias.

Amilasa

El ratio ascitis/plasma es de 0,5 en ascitis no complicada. Aumenta en ascitis pancreática y en perforación o infarto intestinal.

Microbiología

Gram de Líquido Ascítico

Requiere una elevada concentración de bacterias en el líquido (>10.000 bacterias/ml) para ser positivo.

Cultivo de Líquido Ascítico

Debe realizarse siempre en frascos de hemocultivo, pues este método tiene una sensibilidad de 80% a 90% en la ascitis neutrocítica. Otros métodos, como el cultivo en placas de agar, ofrecen muy baja sensibilidad.

Citología

Sensibilidad del 100% en ascitis por carcinomatosis peritoneal. Aunque la sensibilidad global en ascitis neoplásica es del 60% a 75%.

Otras Determinaciones No Imprescindibles

• Triglicéridos: Una concentración de triglicéridos >200 mg/dl es diagnóstica de ascitis quilosa, aunque ésta suele contener >1000 mg/dl.
• Bilirrubina: Si la bilirrubina en ascitis es superior a la del suero o a 6 mg/dl, sugiere perforación biliar o intestinal.
• ADA (adenosindeaminasa): Muy útil para orientar hacia tuberculosis peritoneal. Puede ser falsamente baja en ascitis tuberculosa en cirróticos y falsamente alta en serositis (lupus...) y linfoma.