Pancreatitis: Causas, Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento

Pancreatitis

Causas

• Litiasis biliar (80%, mujeres)
• Consumo excesivo de alcohol (20%, hombres)
• Idiopatica (microcalculos)
• Metabólica (hipercalcemia, hiperlipidemia, insuficiencia renal)
• Hereditaria
• Medicamentosa (azatioprina, tetraciclinas, sulfamidas, metronidazol, furosemida, tiazidas, estrógenos, ácido valproico, AINES)
• Traumatismo abdominal
• Vasculitis
• Infecciones (parotiditis, hepatitis B, coxsackie, CMV, varicela zoster, VIH; mycoplasma, Legionella, leptospira, salmonella; aspergilosis; toxoplasma, cryptosporidium, áscaris)
• Tumores (peripancreaticos o periampulares)
• Congénitas (disfunción del esfínter de Oddi y páncreas divisum)
• Autoinmune (secundario a colangitis esclerosante, artritis reumatoide, sarcoidosis o Sjögren)
• Insuficiencia renal
• Ulcera péptica perforada
• Hipotermia
• Picadura de escorpión

Fisiopatología

La pancreatitis se produce por una activación inapropiada del tripsinógeno a tripsina y una falta de eliminación rápida de la tripsina activa de las células acinares pancreáticas. Esto lleva a la autodigestión de la glándula y a la inflamación local. Los mecanismos protectores contra la activación del tripsinógeno se sobrepasan, lo que resulta en inflamación con IL1, IL6 e IL8, neutrófilos, macrófagos y linfocitos. La liberación de TNF alfa se correlaciona con la gravedad de la pancreatitis. El daño a la microcirculación, la isquemia y la liberación de radicales libres también contribuyen a la patología.

Clínica

El síntoma principal de la pancreatitis es un dolor abdominal intenso y prolongado en el hemiabdomen superior en faja, acompañado de anorexia y vómitos. También puede haber sensibilidad a la palpación y resistencia muscular. Otros síntomas incluyen shock, íleo, dolor dorsal.

Examen Físico

• Distensión abdominal
• Deshidratación
• Fiebre
• Ictericia
• Taquicardia
• Ascitis serofibrinosa u hemorrágica
• Signo de Cullen (coloración azulada periumbilical)
• Signo de Grey Turner (coloración azul rojiza en flancos) en pancreatitis necrotizante por hemoperitoneo
• Nódulos eritematosos (necrosis grasa subcutánea)
• Derrame pleural

Laboratorio

• Amilasa o lipasa: Elevadas x 3 veces antes de 24 hrs del inicio (lipasa 8 hrs, amilasa 2 hrs). La amilasa disminuye a los pocos días y la lipasa se mantiene hasta dos semanas. La elevación no se correlaciona con la gravedad ni el pronóstico. Otras causas de aumento de amilasemia son parotiditis, tumor, enfermedad biliar, insuficiencia renal, obstrucción intestinal, embarazo ectópico, perforación visceral. La lipasemia aumenta con enfermedad biliar, insuficiencia renal, obstrucción intestinal, perforación visceral, trauma intracraneal y uso de heparina.
• Hemograma: Leucocitosis con neutrofilia como fenómeno reactivo, hemoconcentración e hipernatremia por deshidratación al aumentar el tercer espacio.
• Electroforesis de proteínas y calcemia: Hipocalcemia por saponificación intraperitoneal del calcio o alteración de la paratiroides.
• Pruebas hepáticas: Aumento de bilirrubina, transaminasas por falla en el drenaje de bilis. Las transaminasas (GPT) x 3 veces tienen un valor predictivo >95% para pancreatitis aguda biliar, pero baja sensibilidad.

Diagnóstico Diferencial

• Ulcera perforada
• Colecistitis aguda
• Colangitis
• Cólico biliar
• Obstrucción intestinal
• Isquemia mesentérica
• Aneurisma disecante de aorta
• Neumonía basal
• Infarto agudo de miocardio
• Cetoacidosis diabética

Estudios de Imagen

Tomografía axial computarizada (TAC): La clasificación de Balthazar divide la pancreatitis en aguda y necrosis pancreática:

• Pancreatitis aguda:
  • A: Normal
  • B: Edematoso
  • C: Inflamación y grasa peripancreática
  • D: 1 colección líquida peripancreática
  • E: >2 colecciones de líquido extrapancreático
• Necrosis pancreática:
  • A: Necrosis 0 pts
  • B: Necrosis 1/3
  • C: Necrosis 1/2

Escala de Balthazar: < 3 pts: complicaciones hasta 8%, mortalidad 3%; 4-6 pts: complicaciones 35%, mortalidad 6%; 7-10 pts: complicaciones 92%, mortalidad 17%.

Escala de Ranson: Tiene mayor valor en las primeras 48 horas. Criterios al ingreso (edad >55; leucocitos >16000; glucosa >200; LDH sérico >400; TGO sérica >250). Criterios a las 48 horas (baja de hematocrito >10%; BUN >5; calcio sérico < 8; PaO2 < 60; déficit de bases >4 mEq/L). 3 o más criterios a las 48 horas indican gravedad. Mortalidad: 0-2 pts < 1%; 3-4 pts 15%; 5-6 pts 40%; >6 pts 100%.

Escala APACHE: Permite evaluar la gravedad, 8 o más puntos es grave, mortalidad de 11 a 18%. Sumar puntos de 11 indicadores + 15 menos el Glasgow del paciente.

Tratamiento

1. Hospitalización
2. (De ser necesario) Oxígeno, control de electrolitos, glicemia, control de náuseas y dolor.
3. Reposición de volumen 250 a 300 ml/h durante 48 hrs (en ausencia de insuficiencia cardíaca), monitorizar diuresis y hemodinamia. Régimen cero. Sonda nasogástrica en vómitos intensos, íleo paralítico o pancreatitis muy grave. Profilaxis de úlceras o gastritis por estrés con Ranitidina 50 mg c/8h EV u Omeprazol.
4. Vómitos o náuseas: dar antiemético como metoclopramida 10 mg c/8h.
5. Dolor (NUNCA MORFINA por contracción del esfínter de Oddi), usar Metamizol 2 g c/6h EV, si no cede pasar a tramadol max. 6 mg/kg. Otros son meperidina 10 mg c/6h EV si no hay efecto y Fentanyl x 4 amp. de 500 ug en 100 ml de SF a 2 ml/h.
6. Profilaxis antibiótica (30% de las pancreatitis necróticas cursan con infección). Quinolona, cefalosporina de 3ra generación o carbapenémico, asociados con metronidazol.

Cirugía en litiasis biliar: En pancreatitis leve, cirugía de 5 a 15 días del inicio solo si hay regresión completa. En pancreatitis grave, cirugía a 1 o 2 meses del alta debido a alta mortalidad.

Complicaciones

• Necrosis pancreática (se confirma con TAC, sospecha PCR >150, tratamiento profiláctico con antibióticos).
• Colecciones líquidas agudas (colección en la proximidad del páncreas que carece de pared de tejido granulatorio o fibroso).
• Pseudoquiste pancreático (mismo que anterior pero con pared, diagnóstico radiológico, resolución quirúrgica a las 6 semanas).
• Absceso pancreático (Colección purulenta en la proximidad del páncreas, se detecta en 4 o 5 semanas, caracterizado por fiebre muy alta, tratamiento quirúrgico).
• Necrosis pancreática infectada (a los 10 días, en 40-60% de las necrosis pancreáticas, sospecha aumento de APACHE, aparición de fiebre, aumento del íleo, hemocultivo positivo, gas retroperitoneal, >72 hrs en UTI sin respuesta, falla sistémica, TAC con >50% necrosis, diagnóstico con punción percutánea, tratamiento quirúrgico vía percutánea de remoción inmediata dentro de 24 a 48 hrs de todo lo infectado).

Secuelas

• Baja función exocrina y endocrina
• Diabetes pancreatigénica