Optimización de la Documentación Clínica: Objetivos, Características y Protocolos

Cumplimentación: Objetivos y Características

Objetivos:

• Objetividad
• Precisión y exactitud
• Legibilidad y claridad
• Simultaneidad

Características:

• Persistencia
• Trazabilidad de los cambios
• Autenticidad
• Integridad
• Legibilidad

Información Relevante en la Documentación Clínica

• Medicación y posología, incluyendo la duración del tratamiento
• Actividades prohibidas o desaconsejadas
• Dieta, en caso de ser necesaria
• Posibles reacciones adversas y acciones adecuadas para éstas
• Actuación en caso de complicaciones
• Indicación de una próxima intervención

Protocolos Clínicos Esenciales

La clínica deberá contar con los siguientes protocolos clínicos:

• Protocolo de esterilización y control de la infección cruzada
• Protocolo quirúrgico: preparación, premedicación, seguimiento y evolución
• Protocolo de actuación ante urgencias vitales
• Protocolo de exploraciones radiológicas

Calidad en Salud: Aspectos Fundamentales

La calidad en salud engloba 5 aspectos fundamentales:

1. Excelencia profesional
2. Uso eficiente de los recursos
3. Mínimo riesgo para el paciente
4. Alto grado de satisfacción por parte del paciente
5. Resultados positivos sobre la salud

Historia Clínica

Funciones de la Historia Clínica

• Asistencial
• Docente
• Investigadora
• Gestión y calidad
• Médico legal

Características de la Historia Clínica

• Confidencial
• Archivada y protegida
• Única
• Veraz
• Segura

La historia clínica es un conjunto de documentos variados que incluyen informaciones sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo de la asistencia prestada.

Partes del Documento

• Datos identificativos del centro sanitario
• Lugar, fecha y hora
• Cuerpo del documento
• Datos identificativos del paciente
• Firma del responsable

Organización Sanitaria: Zonas Básicas de Salud

Características: En cada Zona Básica debe de existir 1 Centro de Salud y tendrá de referencia al hospital del área a la que pertenezca.

• El criterio fundamental de división es el de accesibilidad, es decir, a la distancia que debe recorrer la población para acceder al Centro de Salud (no superar los 30 min).
• Suelen agrupar entre 5.000-25.000 habitantes (puede variar según la accesibilidad).

Tipos de Documentación Sanitaria

Documentación No Sanitaria

Incluye documentos similares empleados a los de cualquier otra actividad.

• Carta comercial
• Facturas

Documentación Sanitaria

Conjunto de documentos generados en la atención de los pacientes. Es específica de entidades sanitarias.

Tipos:

• No clínica: generada en las actividades de gestión y administración.
  • Intrahospitalaria: aquellos que circulan entre los profesionales que trabajan en el mismo hospital.
  • Extrahospitalaria: facilitan el registro administrativo generado tras las consultas.
  • Intercentros: facilitan la asistencia del paciente por parte de otros centros sanitarios.
• Clínica: relacionada directamente con la atención sanitaria a los pacientes. Historia clínica

Documentos Intercentros

• Documento de derivación o solicitud de consulta especializada
• Solicitud de transporte sanitario