Oïda: Anatomia, Fisiologia, Patologia i Tractament

Anatomia i Fisiologia de l'Oïda

Innervació de l'Orella Externa

• Nervi Auriculotemporal (V) (branca del trigemin)
• Nervi vague i nervi facial: branques auriculars (VII)
• Plexe cervical (nervi occipital menor i auricular major)

Orella Mitjana

Dins del penyal del temporal, hi ha la caixa timpànica, que es comunica per darrere amb les cel·les que omplen tota l'apòfisi mastoide i pel davant es comunica amb la rinofaringe per la trompa d'Eustaqui.

La caixa timpànica té les següents parets:

• Externa: membrana timpànica.
• Superior: sostre del timpà.
• Posterior: orifici que comunica la caixa timpànica amb l'apòfisi mastoide.
• Anterior: orifici que comunica la caixa timpànica amb la trompa d'Eustaqui.
• Inferior: separa la caixa timpànica de la vena jugular interna.
• Interior: dos orificis que comuniquen amb l'orella interna (finestra oval i rodona).

Conté dos músculs: tensor del timpà o del martell i de l'estrep.

Nervi Corda del Timpà: branca del nervi lingual.

La trompa d'Eustaqui té una part cartilaginosa i una petita part òssia. Té un orifici timpànic (oïda mitjana) i un orifici faringi (rinofaringe), en aquest últim és on s'inserten els músculs del paladar.

La funció de la trompa d'Eustaqui és l'equilibri de pressions entre la membrana timpànica i l'exterior.

• Maniobra de Valsalva
• Maniobra invertida o de Toynbee

Funcions de l'Orella Mitjana

Amplifica 22 vegades el so. Ho fa per la diferència d'àrees entre el timpà (0,42 cm²) i la platina de l'estrep (0,021 cm²) i per l'efecte de palanca dels ossets i la membrana timpànica.

Els músculs del martell o tensor del timpà i el reflex de l'estrep fan uns reflexes per millorar el soroll i evitar que si són massa forts ens facin malbé l'orella; no s'amplifiquen tant.

Orella Interna

Part que té l'òrgan sensorial tant de l'audició com de l'equilibri.

Es troba dins del penyal del temporal. Està formada per dues parts:

• Laberint Anterior o Coclear: s'encarrega de l'audició.
• Laberint Posterior o Vestibular: s'encarrega de l'equilibri.

Laberint Anterior o Coclear

Cavitat òssia, un cargol que dona 2 voltes i mitja al voltant d'un eix central, el modíol. A l'interior hi ha una làmina òssia, la làmina espiral. El conducte ossi queda dividit en 3 parts:

• Conducte coclear: és on es troba l'òrgan de Corti, on es troben les cèl·lules sensorials de l'audició ciliades (per cada 1 interior hi ha 3 exteriors). Tots els cilis estan en contacte amb la membrana tectòria. Hi ha endolimfa.
• Rampa vestibular: hi ha perilimfa. Es comunica amb l'orella mitjana per la finestra oval, tapada per la platina de l'estrep.
• Rampa timpànica: hi ha perilimfa. Es comunica amb l'orella mitjana per la finestra rodona, tapada per una membrana, el timpà secundari.

A nivell de la còclea hi ha la tonotòpia, que és que en funció del so que rebem s'estimula una part o una altra de la còclea.

Els sons aguts es perceben a la part més basal de l'orella interna, amb una freqüència més alta; els sons greus es perceben a la part més distal, a l'àpex. Això permet una selecció de freqüències que faciliten una classificació dels sons.

Innervació de l'Orella Interna

El Nervi Estatoacústic (VIII parell cranial) transmet la informació de la còclea i del laberint posterior.

Entra a l'encèfal per l'angle pontocerebel·lós i des d'aquí la informació fa sinapsi a nivell del tronc cerebral i finalment arriba a les àrees auditives del còrtex cerebral. La informació arriba de forma bilateral, per això són molt rares les sordeses a nivell de cervell.

Àrees Auditives Corticals

• Primària: es manté el fenomen de la tonotòpia.
• Secundàries:
  • Audiopsíquiques: fa que quan sentim un so, l'entenguem i l'identifiquem. Part esquerra.
  • Audiomotrius: ens permeten que davant d'alguns sons tinguem uns reflexes. Ex: tancar els ulls.

Laberint Posterior o Vestibular

Està format per:

• Utrícle
• Sàcul
• Òrgans semicirculars (3)

Tots en contacte amb l'endolimfa.

(1) Màcula: és la part sensorial, té cèl·lules ciliades on un dels cilis és molt més llarg, el cinocili. Els cilis estan immersos en la membrana otolítica (substància gelatinosa) on a la seva superfície hi ha partícules càlciques, les otocònies o otòlits.

Les otocònies es desplacen per inèrcia, produint una flexió del cinocili, donant lloc a un impuls nerviós per donar informació del moviment produït al cervell.

Els òrgans otolítics donen al cervell sobretot informació sobre els moviments lineals.

• Sàcul: informació sobre moviments verticals.
• Utrícle: informació sobre moviments horitzontals.

(2) Òrgans semicirculars: donen informació al cervell dels moviments rotatoris (circulars).

Part sensorial: ampul·la, on hi ha cèl·lules ciliades vestibulars amb un cinocili encara més llarg. Dins l'ampul·la està la cresta (òrgan sensorial), constituïda per les cèl·lules ciliades que estan en contacte amb la cúpula (massa gelatinosa).

Quan hi ha un moviment d'inèrcia fa que la cúpula es bellugui, el cinocili es flexioni i hi hagi l'impuls nerviós amb la informació.

Tenim tres conductes semicirculars:

• 1 horitzontal
• 2 verticals: anterior i posterior (a nivell de la mastoide)

Exploració de l'Oïda

Otoscòpia

Les estructures que podem identificar són:

• Membrana timpànica
• Mànec del martell
• Apòfisi curta del martell
• Pars flàccida
• Lligament on s'enganxa la membrana timpànica a l'os timpanal (anul)
• Osteòfits: petites boles òssies per entrada d'aigua freda al conducte, no és patologia
• Altres: quists, infeccions, perforacions timpàniques, traumatismes amb fractures...

Maniobra de Siegel

Introduir l'otoscopi, amb la pera de goma es fa pressió (positiva o negativa) per veure com es mou la membrana timpànica.

Serveix per determinar si hi ha contingut a l'orella mitjana, i si n'hi ha, la mobilitat de la membrana disminueix.

Acumetria

Mètode no elèctric. Utilitzem els diapasons, amb una freqüència única explorada.

• Via aèria: via auditiva principal. Escoltem a través de l'orella externa i les ones sonores travessen progressivament el conducte auditiu extern, la cadena d'ossets, la finestra oval i creen una ona de líquid a l'orella interna.
• Via òssia: via d'audició a través de la vibració del crani i de les parets òssies que es tradueixen en un so. La particularitat de la via és que el so estimula directament l'orella interna i, al no passar per l'orella mitjana, el so no s'amplifica.

Les proves d'acumetria són dues:

Prova de Rinne

Compara la via aèria amb la via òssia de la mateixa orella. S'acosta el diapasó a l'orella, es pregunta al pacient si hi sent, després es col·loca el mànec del diapasó a la mastoide i es torna a preguntar si hi sent, i com hi sent millor. Situació normal: davant l'orella és on s'hauria de sentir millor. Es diu doncs que la prova és positiva quan el pacient diu que hi sent millor per davant que per darrere.

Prova de Weber

Es compara la via òssia dels dos costats. El Weber hauria de ser centrat i no lateralitzat, ja que el so s'hauria de repartir, en condicions normals, de la mateixa manera en un costat que en l'altre.

Audiologia (Audiometria)

Mètode elèctric. En una cabina sonoatenuada, hi ha la disminució del soroll ambiental del 40%.

Proves d'audiometria:

• Prova amb auriculars: s'estudia la via aèria.
• Prova amb vibrador sobre la mastoide: s'utilitza una diadema per estudiar la via òssia.

Diferents tipus d'audiometria:

• A. Tonal: s'explora el llindar auditiu. Considerem normal quan no es superen els 30 dB. L'orella dreta es representa amb el color vermell i l'esquerra de color blau. Explora dels 125 als 8000 Hz (on trobem el llenguatge).
• A. Vocal: es determina l'audició i compressió de paraules (nitidesa en el moment de sentir una paraula).
• A. Conductuals: pels nens, són acumetries basades en el joc, es tracta que els nens facin respostes conductuals. Per exemple, prémer un botó que mourà un tren només quan sentin un xiulet.

Impedanciometria

Estudia l'elasticitat del sistema timpà-ossets per transmetre el so (activitat de l'orella mitjana).

Té 2 parts: timpanograma i reflex de l'estrep.

Otoemissions

Detecten un so que emeten les cèl·lules ciliades de l'orella interna (auditives).

És un estudi auditiu de nadons (mètode d'screening).

Potencials Evocats Auditius

Registre d'ones cerebrals produïdes per l'audició d'un so. Es col·loquen elèctrodes al cap i un casc. Les ones cerebrals ens permeten dir si hi ha algun problema a la via auditiva. Hi ha diferents tipus:

• Del tronc cerebral (PEATC): com un encefalograma, es detecten ones cerebrals induïdes per un soroll.
• D'estat estable (PEAEE): objectiva, permet dir el llindar auditiu d'un nen petit.

Exploracions de l'Equilibri

Importa la marxa.

• Exploració neurològica (coordinació de moviments, to i sensibilitat, parells cranials).
• S'explora l'òrgan de l'equilibri a partir dels moviments oculars (nistagme). Amb les lents de Frenzel, de 20 diòptries per veure l'ull ampliat i impedeixen al pacient fixar la mirada perquè ho veuen tot borrós.

Patologia de l'Oïda

Patologia de l'Orella Externa

Patologia Traumàtica

• Contusió del pavelló auricular
• Otohematoma: es fa una bossa de sang a l'interior. Difícil de solucionar, es desenganxa la pell que cobreix el conducte auditiu. El mucoperiosti (capa que irriga el cartílag) queda comprimit i el pavelló es deforma (orella en coliflor) i es necrosa.
• Fractura de l'os temporal (surt sang per l'orella): sol anar acompanyat de fractura del còndil de la mandíbula.

Patologia Infecciosa

• Otitis externa difusa o del nedador: germen Pseudomona. Factors predisponents: banys (sobretot en piscines) i la manipulació.
  • Símptomes: otàlgia, otorrea (supuració), pèrdua auditiva (hipoacúsia).
  • Tractament: no mullar-se l'orella i prendre AINE, corticoides tòpics, gotes òtiques amb ciprofloxacina.
• Furóncol: otitis externa circumscrita. Gra de l'orella produït per una infecció d'un fol·licle pilós. Gèrmens: estafilococs i estreptococs.
  • Tractament: antiinflamatoris i antibiòtics.
• Otomicosi: otitis per fongs (Candida, Aspergillus). Pica molt, tamponament, s'ha mullat o manipulat l'orella o s'ha pres algun antibiòtic. Secreció cremosa, cotonosa o amb taques blanques i negres.
  • Tractament: gotes òtiques desinfectants (àcid acètic al 2% o alcohol boricat). Mínim 15 dies.
• Herpes zòster òtic: sovint s'acompanya de paràlisi facial. Mal molt intens i cap a 24-72 hores apareixen vesícules a nivell del pavelló auricular i de la membrana timpànica.
  • Tractament: antivirals, corticoides per via oral. Si hi ha paràlisi facial i el pacient consulta abans de 5 dies, se l'ingressa per a administració endovenosa.
• Erisipela: estreptococs, edema de tot el pavelló auricular.
  • Tractament: antibiòtics, sobretot la penicil·lina o derivats, en cas d'al·lèrgia.
• Pericondritis: Pseudomona, edema del pavelló que respecta el lòbul.
  • Tractament: antibiòtics.

Patologia de l'Orella Mitjana

Otitis Mitjana Aguda

Inflamació de l'orella (nens de 2 a 6 anys). Sobretot tipus bacterià (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) i en alguns casos vírica.

Patogènia

• Tubàrica: a través de la trompa d'Eustaqui.
• Conducte auditiu extern: necessitem que hi hagi una perforació a nivell de la membrana timpànica.
• Hematògena: per la sang.

Fases

• Catarral o congestiva (inflamació orella mitjana, la capa mucosa s'inflama per passar a tenir pus)
• Exsudativa (la mucosa segrega un líquid serós)
• Supurada (deixem de tenir líquid serós per passar a tenir pus)

La fase catarral i l'exsudativa provoquen:

• Otàlgia intensa
• Febre
• Hipoacúsia

La fase supurada provoca:

• Otorrea
• Hipoacúsia

Tractament

Antibiòtics (penicil·lines), tractament del procés rinofaringi (treure els carnots en el cas d'otitis de repetició), quirúrgic: drenatge transtimpànic (ventilar l'orella).

Otitis Mitjana Secretora (OMS)

Disfunció tubàrica de la trompa d'Eustaqui que pot ser per hipertròfia d'adenoides. Acumulació de moc dins l'orella, falta de ventilació.

• Rinosinusitis: pell que revesteix la trompa d'Eustaqui s'inflama per procés catarral, al·lèrgic...
• Barotraumatisme: traumatisme per pressió. Alteració de la trompa d'Eustaqui per un canvi brusc de pressió.
• Hipertròfia adenoïdal (carnots)

Aguda: otàlgia (punxades de dolor), hipoacúsia, autofonia.

Crònica: autofonia, hipoacúsia.

Tractament

• De la causa: rinosinusitis, hipertròfia adenoïdal, tumor de càvum (adults, 1 sola orella)
• De l'orella (treure el moc): antiinflamatoris (cortisona, AINE), drenatge transtimpànic (tub de comunicació)

Otitis Mitjana Crònica (OMC)

Classificació

• OMC simple: inclou qualsevol seqüela de les otitis (calcificació timpànica, atròfia timpànica, perforació timpànica).
• OMC colesteatomatosa: seqüela, es forma un quist epidèrmic, la seva càpsula té uns enzims que van degradant l'os. Molt greu, sempre que es pugui s'operarà.

Causa

Seqüela d'otitis mitjana aguda o secretora.

Clínica

Otorrea recidivant, hipoacúsia, complicacions (paràlisi facial, vertigen).

Tractament

Gotes, cirurgia.

Otoesclerosi

Calcificació de l'estrep, no es transmet bé el so. Malaltia hereditària dominant.

Símptomes: hipoacúsia, acúfens, vertigen.

Hipoacúsia

• Hipoacúsia perceptiva o sensorial: problema amb la captació del so, per les cèl·lules de l'orella interna. La via òssia i l'aèria estan malament. El problema no és tant l'amplificació.
• Hipoacúsia transmissiva o de conducció: problema a l'orella externa o mitjana. La via òssia està bé i l'aèria malament. El llindar mínim està per sota de 30 dB.
• Hipoacúsia mixta: tant la via òssia com la via aèria estan per sota del 30 dB. Problema a l'orella interna i mitjana.

Tractament

Cirurgia Otològica

• Tancar la perforació amb un empelt (miringoplàstia).
• Reconstrucció de la cadena d'ossets (timpanoplàstia).

Otoesclerosi

Substituint un tros o tot l'estrep (estapectomia).

Dispositius Implantables d'Orella Mitjana

Hipoacúsia Neurosensorial

• Presbiacúsia: normalment bilateral i simètrica.
• Traumatisme acústic: més de 85 dB és lesiu.
• Ototòxics: AINE, aminoglucòsids, diürètics...
• Malaltia de Ménière (idiopàtic): tríada: pèrdua auditiva neurosensorial, acúfens i vertigen. Augmenta la pressió del líquid endolimfàtic, produint que les cèl·lules ciliades es comprimeixin i dificulta la percepció sonora.
• Neurinoma del nervi acústic (VIII): benigne.
• Sordesa sobtada: 1/3 recupera l'audició completa, 1/3 parcial, 1/3 no la recupera. Normalment unilateral.

Vertigen

Equilibri

Format per informació de:

• Vista
• Sistema propioceptiu: informació del sistema locomotor.
• Aparell vestibular

La informació del sistema vestibular s'utilitza en:

• Sensació subjectiva de moviment i/o desplaçament 3D.
• Manteniment de la postura corporal (balanç).
• Control de la motilitat ocular (estabilitat de la mirada).

Exploració

• Mirar el reflexe ocular.
• Proves de la marxa (prova de Romberg): aguantar l'equilibri amb els ulls tancats i els braços en creu o estirats cap endavant.
• Marxa en estrella: afectat un dels laberints. Cinc passes cap endavant i cinc cap endarrere i fer marxa de soldat (va girant en comptes d'anar recte).
• Nistagme: espontani o induït (proves tèrmiques o rotatòries).
• Maniobra de Dix-Hallpike: prova postural per a l'estudi de vertigen posicional.

Vertigen Central

S'origina a nivell de l'encèfal.

Clínica

Progressiu, dura dies o setmanes, intensitat no tan severa. Poden haver-hi convulsions i pèrdues de coneixement.

Tractament

De la causa, de la crisi (repòs, fàrmacs BZD, antiemètics).

Vertigen Perifèric

S'origina a l'aparell vestibular i laberint posterior.

Clínica

Durada curta (hores), intensitat alta, crisis repetides de vertigen, pèrdues d'audició, acúfens o taponament.

• Posicional benigne: les otocònies es desprenen dels òrgans otolítics i entren dins dels conductes semicirculars. Informació incorrecta al cervell sobre el moviment que s'està realitzant. No dona acúfens ni taponament.
  • Tractament: maniobra d'Epley per alliberar les partícules dels canals semicirculars i tornar-les al vestíbul de l'orella interna, tot i que moltes vegades es cura sol.
• Neuritis vestibular: inflamació del nervi vestibular. Origen víric. Se soluciona sol però deixa varies setmanes d'inestabilitat.
• Malaltia de Ménière: hipertensió del líquid endolimfàtic. Dona hipoacúsia, acúfens i crisis vertiginoses intenses que duren varies hores i que es van repetint. A mesura que es repeteixen, l'audició cada vegada costa més de recuperar-se.
• Neurinoma del nervi estatoacústic: mala localització, s'ha d'extirpar amb neurocirurgia.

Acúfens i Paràlisi Facial

Acúfens

• To greu: patologia a l'orella externa o mitjana.
• To agut: patologia a l'orella interna o a les vies auditives.

Paràlisi Facial

Nervi facial: dins del conducte auditiu intern, travessa el penyal del temporal i entra en un conducte ossi (aqüeducte de Fal·lopi) a través del qual travessa l'orella mitjana. Surt del crani per l'orifici estilomastoïdal (per davant de l'apòfisi mastoide) i es distribueix ramificant-se a l'interior de la glàndula paròtida.

S'altera la musculatura mímica d'un costat de la cara.

Símptomes

• Desviació de la comissura bucal cap al costat sa o boca de raqueta.
• Signe de Bell: puja el globus ocular cap a dalt.
• Immobilitat del múscul frontal.

Causes

• Perifèriques: la musculatura frontal queda afectada.
  • Paràlisi de Bell: la més freqüent. Efecte autoimmunitari per infecció del virus herpes simple. Afecta sobretot a gent jove però té molt bon pronòstic.
  • Zòster: pronòstic molt pitjor. Molt dolor, crostes i vesícules.
  • Paròtida: tumors de la glàndula paròtida. El més probable és que sigui maligne.
• Centrals: la musculatura frontal no està afectada. Produïdes per embòlies cerebrals, tumors, traumatismes...

Paràlisi facial transitòria: en realitzar anestèsia a la regió retromolar, perquè l'anestèsic es pot difondre fins a l'orifici estilomastoïdal. Sol durar entre 30 minuts i 2 hores.