Obesitat: Causes, Diagnòstic, Tractaments i Cirurgia Bariàtrica

Obesitat: Definició i Criteris Diagnòstics

Definició

Malaltia crònica que es caracteritza per una acumulació anormal o excessiva de greix corporal perjudicial per a la salut.

Criteris Antropomètrics

Percentatge de Greix Corporal

• % Greix normal: Homes 12-20% | Dones 20-30%
• % Greix en obesitat: Homes >25% | Dones >33%

Índex Cintura/Maluc (ICM)

L'ICM és un indicador de la distribució del greix corporal:

• Perímetre Cintura: punt mig entre l’última costella i la cresta ilíaca.
• Perímetre Maluc: màxima circumferència que envolta les natges i la símfisi púbica, amb les cames juntes.

Classificació de l'Obesitat

• Obesitat Abdominal o Central: Homes >1 | Dones >0,9
• Obesitat Generalitzada: Homes <1 | Dones <0,9

Un perímetre de cintura de ≥102 cm en homes i ≥88 cm en dones també diagnostica l'obesitat abdominal.

Factors de Risc i Causes de l'Obesitat

Factors Contribuents

Els factors que influeixen en el desenvolupament de l'obesitat inclouen:

• Activitat física
• Edat
• Hores de son
• Malaltia psiquiàtrica
• Estrès
• Factors socioeconòmics
• Alteracions hormonals
• Microbiota
• Factors prenatals
• Fàrmacs
• Disruptors endocrins
• Factors genètics
• Nutrició

*A partir dels 65 anys augmenta el risc de patir obesitat.

*Per culpa de la genètica, patir una obesitat és pràcticament impossible (la genètica predisposa, però no determina completament).

Sobreingesta i Regulació de la Gana

El control de la ingesta alimentària està regulat per senyals neuronals i hormonals. Les alteracions inclouen:

• Sistema Gastrointestinal + Teixit Adipós + Pàncreas + SNC (Modulen la gana, la sacietat i la despesa energètica)
• Resistència a la leptina i a la insulina
• Supressió de la ghrelina
• Deficiència de GLP-1 o PYY (estimulen la ingesta i atenuen la despesa calòrica)

Altres Factors de la Ingesta

• Relació bilateral entre l'estat d'ànim i la ingesta (ansietat i estrès)
• Efecte d'alguns aliments/nutrients sobre vies de neurotransmissió moduladores de l'estat d'ànim (Sistema Dopaminèrgic/Serotoninèrgic)
• Privació del son o estrès

Estrès Crònic i Augment de Pes

Estrès incontrolat / crònic = Augment de pes, greix corporal i IMC.

Qualsevol tipus d’estrès diari/habitual o associat a malalties psiquiàtriques o a un comportament alimentari compulsiu, independentment de l’edat, el sexe i l’estatus socioeconòmic.

Efectes de l'Estrès

• Afavoreix la impulsivitat
• Abús de tòxics (alcohol, tabac)
• Abús d'aliments d'alta densitat calòrica
• Alteració en l’alliberament de glucocorticoides (promou obesitat visceral i resistència a la insulina)
• Ansietat per la ingesta (alteració secreció leptina i ghrelina, que porta a la recompensa nutricional i addicció a carbohidrats i greixos)

*La meitat dels homes i un terç de les dones tenen sobrepès.

Malalties Associades a l'Obesitat

L'obesitat és un factor de risc per a nombroses comorbiditats:

• Malaltia cardiovascular arterioscleròtica:
  • Cardiopatia isquèmica
  • Malaltia cerebrovascular (*ictus*)
• Altres alteracions cardiorrespiratòries:
  • Insuficiència cardíaca congestiva
  • Insuficiència ventilatòria
  • Síndrome d’apnees obstructives del son
• Alteracions metabòliques:
  • Resistència a la insulina i diabetis tipus 2
  • Hipertensió arterial
  • Dislipèmia aterògena (hipercolesterolèmia, hipertrigliceridèmia…)
  • Hiperuricèmia (Gota)
• Alteracions de la dona:
  • Disfunció menstrual
  • Síndrome d’ovaris poliquístics
  • Infertilitat
  • Augment de risc perinatal
  • Incontinència urinària
• Digestives:
  • Colelitiasi (càlculs o obstrucció al conducte de la vesícula biliar)
  • Esteatosi hepàtica (fetge gras)
  • Esteatohepatitis no alcohòlica, cirrosi
  • Reflux gastroesofàgic, hèrnia de hiat
• Musculoesquelètiques:
  • Artrosi
  • Lesions articulars
  • Deformitats òssies
• Altres alteracions:
  • Insuficiència venosa perifèrica
  • Malaltia tromboembòlica
  • Càncer (Dona: vesícula i vies biliars, mama i endometri en postmenopausa; Home: còlon, recte i pròstata)
  • Hipertensió intracranial benigna
  • Alteracions cutànies (estries, acantosi nigricans, hirsutisme, fol·liculitis)
  • Alteracions psicològiques (trastorns del comportament alimentari)
  • Alteracions psicosocials
  • Disminució en la qualitat de vida

Tractament de l'Obesitat

Diagnòstic i Nivells de Prevenció

Objectius del Tractament

El primer objectiu és tractar l'obesitat com la malaltia central que ocasiona altres malalties associades o comorbiditats.

El pacient ha de saber que quan perd pes milloren totes les malalties associades:

Diabetis, càncer, pressió alta, colesterol alt, càlculs biliars, lumbàlgia, úlceres, esterilitat i malalties del cor.

El tractament es basa en la promoció d'un estil de vida saludable (Psico-Bio-Social): alimentació i activitat física.

Objectiu: Reducció del greix corporal i manteniment/increment de la massa magra a curt i llarg termini (de tipus quantitatiu, qualitatiu i mixte).

*Hi ha beneficis en la pèrdua de pes només si es manté en el temps.

Posicionament de la SEEDO

• La pèrdua de pes s’ha de realitzar amb una dieta hipocalòrica equilibrada combinada amb exercici físic i canviant l'estil de vida per assegurar l’èxit a llarg termini i sempre sota supervisió d’un especialista en la matèria.
• Insistir en una alimentació variada, saludable i equilibrada sota el context de la dieta mediterrània.
• La comercialització de nous aliments o complements nutricionals han d'estar basats en la demostració científica (efectivitat i efectes secundaris).
• Enfocament individualitzat del tractament per aconseguir una bona adherència al tractament. Clau en la pèrdua de pes a llarg termini.

Tractaments Farmacològics

Medicaments associats al guany ponderal:

1. Antidiabètics (insulina, sulfonilurees, glitazona)
2. Anticonceptius
3. Antihistamínics (incrementen la gana)
4. Betabloquejants (redueixen la termogènesi)
5. Glucocorticoides (estimulen l’activitat lipoproteïna lipasa i faciliten l’acumulació de greix troncal i visceral, ex. Síndrome de Cushing)
6. Fàrmacs psicotròpics (hiperfàgia per bloqueig en els senyals saciants i incrementen la lipogènesi).

Cirurgia Bariàtrica i Metabòlica

La cirurgia de l’obesitat és també anomenada “cirurgia bariàtrica” i, darrerament, “cirurgia metabòlica”. Es tracta d’un tractament molt eficaç per controlar el pes, en aquelles situacions on els tractaments primaris i secundaris (alimentació, exercici i fàrmacs) no han estat suficients per aconseguir mantenir la pèrdua ponderal.

Tipus de Tècniques Quirúrgiques

Existeixen tres tipus de tècniques:

Tècniques Restrictives

Modalitat que es basa a restringir la capacitat de l’estómac. El pacient s’omple molt abans i, per tant, menja menys. La sacietat precoç i duradora ajuda a modificar l’hàbit alimentari.

Tècniques Malabsortives

Modalitat on es redueix l’àrea d’absorció dels nutrients, mitjançant la resecció i/o anastomosi de l’estómac i/o l’intestí.

Tècniques Mixtes

Modalitats on s’intervé per disminuir la capacitat de l’estómac i sobre l’intestí, per provocar malabsorció dels nutrients ingerits.

Indicacions per a la Cirurgia

No tots els pacients poden ser candidats a cirurgia bariàtrica. Cal que compleixin uns requisits:

• Edat entre 18 i 65 anys (a valorar en altres edats).
• Tenir Obesitat Mòrbida (IMC >40) o Obesitat de segon grau (IMC >35) amb problemes mèdics importants associats.
• Evolució de l'obesitat superior a 5 anys.
• Fracàs continuat del tractament convencional realitzat sota supervisió mèdica.
• Estabilitat psicològica.
• Comprendre els mecanismes pels quals es perd pes amb la cirurgia.
• Entendre que l’objectiu no és arribar al pes ideal.
• Compromís de rebre seguiment mèdic després de la intervenció.
• Les dones en edat fèrtil han d’evitar la gestació com a mínim el primer any post-cirurgia.

Contraindicacions

• Alcoholisme
• Abús de drogues
• Presència de patologia psiquiàtrica no controlada o descompensada (TCA)
• Quan el pacient no és capaç de comprendre el procediment o capaç d'emprendre els canvis en l’estil de vida que requereix la intervenció
• Patologies subjacents greus, neoplàsies o malalties sistèmiques.
• Embaràs i lactància
• Menor de 18 anys o major de 65 anys (valorar els casos de forma individualitzada)

Gastrectomia Tubular o *Sleeve*

Modalitat de cirurgia, relativament nova, que està sent molt utilitzada per la seva eficàcia. El principal avantatge és la seva baixa taxa de complicacions. Comparat amb el *bypass* on es fan moltes més seccions intestinals, els riscos són molt menors i rarament s’ha descrit compromís per la vida.

L’altre gran avantatge és que el pacient no precisa prendre suplements vitamínics de per vida (només durant els primers 6 mesos).

Es secciona l’estómac longitudinalment, sense actuar sobre l’intestí. La capacitat gàstrica que es deixa és d’uns 100-150cc.

Permet menjar menys quantitat sense passar gana i amb un buidament gàstric normal.

La intervenció és de curta durada, 1-2 hores.

Bypass Gàstric en Y de Roux

Es tracta d’una tècnica mixta on es redueix l’estómac mitjançant grapat i alhora es connecta amb una nansa de l’intestí de longitud variable. D’aquesta manera el bol alimentari deixa de passar pel recorregut habitual ja que s’ha fet un pont o *bypass*.

S’aconsegueix que el pacient mengi menys, perquè l’estómac és més petit (reservori de 30 a 50cc), i que alhora no s’absorbeixi tot el menjar ingerit. És a dir, els resultats són sacietat precoç i malabsorció selectiva per a greixos.

El pacient intervingut sol presentar bona tolerància alimentària i poques complicacions nutricionals. El 5% dels pacients pot presentar “síndrome de *dumping*” que es caracteritza per produir baixades de sucre amb símptomes. Se soluciona fàcilment prenent algun aliment que contingui sucre.

No útil en “picadors”.

Cal tenir present que els pacients necessitaran prendre suplements vitamínics-minerals de per vida.

Riscos i Complicacions

• Sagnat excessiu
• Infecció
• Reaccions adverses a l’anestèsia
• Coàguls sanguinis
• Problemes pulmonars o respiratoris
• Fugues en l’aparell digestiu
• Obstrucció intestinal
• Síndrome de “*Dumping*” o buidament gàstric ràpid (dona diarrea, nàusees i vòmits)
• Càlculs biliars
• Hèrnies
• Hipoglucèmies
• Desnutrició
• Perforació estomacal
• Úlceres
• Vòmits
• Mort (poc freqüent)

Dietes en Cirurgia Bariàtrica

• Dieta prèvia a la intervenció quirúrgica
• Dieta Fase 1: Líquida
• Dieta Fase 2: Triturada o *túrmix*
• Dieta Fase 3: Tova digestiva o de fàcil digestió
• Dieta Fase 4: Alimentació equilibrada, variada i saludable

Obesitat Infantil: Conseqüències i Intervenció

Conseqüències de l'Obesitat Infantil

• Afectacions del sistema muscular i articular (peu pla, mal als genolls, escoliosi, augment de lesions…)
• Pell (estries)
• Endocrí (Diabetis)
• Respiratori (Apnea del son)
• Malalties cardíaques (dislipèmia)
• Esteatosi hepàtica (greix visceral)
• Problemes psicològics i socials (baixa autoestima, depressió, ansietat, TCA, …)

Història Clínica i Avaluació Antropomètrica

Antropometria: Sexe, Edat, Pes, Talla, IMC, Circumferència de Cintura.

Mètodes d'Avaluació (0-18 anys)

• De 0 a 2 anys: Pes – Longitud
• De 2 a 5 anys: Pes – Talla
• De 5 a 18 anys: IMC

Atenció: Falsos positius i falsos negatius!

Percentils

• Indiquen, per a una mesura determinada, el lloc que ocupa el pacient respecte a la població de referència.
• Informen sobre quin percentatge de la població es troba per sobre o sota del pacient.
• Exemple: una nena de 12 anys amb un pes que està al percentil 25, pesa igual o més que el 25% de les nenes de la població de referència, i menys que el 75% de la mateixa població de referència.

Puntuació Z (*Z-Score*)

• Indiquen, per a una mesura determinada, la distància amb el valor mitjà.
• La unitat de distància és la desviació estàndard.
• La puntuació Z és el nombre de desviacions estàndard que una dada se separa de la mitjana de referència.
• Ajuda a designar i distingir els valors extrems. Z = (Dada mesurada – Mitjana de referència (P50)) / Desviació estàndard

Mètode Antropomètric: Exemple

Nen de 6 anys.

Talla = 110 cm

Pes = 28,5 Kg

Z (talla) = 110 -116,83 / 4,96 = - 1,37

Z (pes) = 28,5 – 22,15 / 3,72 = + 1,70

Exploració Física (Pell)

• Acantosi Nigricans: orienta cap a la resistència a la insulina.
• Hirsutisme: associat a ovari poliquístic (adolescència).
• Pell seca, freda o mixedema: orienta cap a hipotiroidisme.

*Si hi ha un problema endocrí s'haurà de derivar al pediatre.

Intervenció Nutricional

Objectius de la Intervenció

• Modificar hàbits i conductes alimentàries.
• Millorar la composició corporal a mig termini: reduir el greix corporal sense comprometre el desenvolupament.
• Conservar la velocitat de creixement longitudinal.
• Reduir o eliminar complicacions del sobrepès.
• Reduir alteracions del comportament alimentari en l’edat adulta.

Estratègies Terapèutiques i Restricció Calòrica

Diagnòstic, Estratègies Terapèutiques, Educació Nutricional, Promoció d’Hàbits i Conductes Alimentàries Saludables.

Restricció Calòrica en Funció del Grau d'Obesitat

• Si l'índex Z és +1: Restricció del -20%
• Si l'índex Z és +2: Restricció del -30%
• Si l'índex Z és +3: Restricció del -40%

Intervenció de 0 a 1 Any

• Promoure lactància materna fins als 2 anys o més.
• No obligar a acabar un biberó, sobretot si el nadó fa signes de rebuig o para de xuclar.
• Promoure l’inici de l’alimentació complementària a partir dels 6 mesos.
• Consum de fruita i verdures de forma regular a partir de l’edat.

Intervenció d'1 a 2 Anys

• A aquesta edat no es necessita tanta energia com els pares creuen. Oferir racions petites o deixar que ells mateixos se serveixin.
• Assegurar un espai tranquil, còmode i sense distraccions (TV) per menjar.
• Menjar pares i fills junts i el mateix menjar. Els nens/es copien hàbits, assegurar-se que són saludables.
• Abraçar en lloc de donar menjar per tranquil·litzar.
• Oferir aliments integrals més saciants.

Intervenció de 2 a 12 Anys

• No veure més d'1h/dia de pantalles a partir dels 2 anys o abans evitar-les completament.
• Evitar emmagatzemar aliments poc saludables a casa.
• Preparar berenars saludables junts.
• Evitar *snacks* sobtats pel carrer.
• No acudir a restaurants tipus bufet quan hi ha problemes amb la gestió del menjar.

Intervenció en Adolescents

• Desenvolupar pensament crític.
• Pragmatisme: Per què em serveix això?
• Pensament abstracte: plantejar hipòtesis i raonar de forma hipotètica-deductiva (Ex. “Tinc aquesta idea, com la porto a terme?”)
• Desenvolupament emocional i social.
• Autonomia (pràctica de vida adulta).
• Treballar mites, anuncis publicitaris, etiquetatge nutricional, eleccions fora de casa…