Neurobiología y Abordaje Farmacológico de Trastornos del Ánimo y la Atención

Depresión

Etiología y Fisiopatología

1. La depresión se ha asociado tradicionalmente a una deficiencia funcional de los neurotransmisores monoamínicos (catecolaminas y serotonina) en determinadas partes del encéfalo. Los antidepresivos elevan los niveles de noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT), mejorando el estado de ánimo.
2. Actualmente, esta teoría se ha modificado. Se cree que los bajos niveles de monoaminas pueden producir la pérdida de neuronas en el hipocampo y la corteza prefrontal, lo que contribuye a la depresión. Los antidepresivos mejoran la transmisión noradrenérgica o serotoninérgica y revierten la pérdida de neuronas al estimular la neurogénesis.

Impacto del Estrés y la Ansiedad

Es importante tratar la ansiedad y el estrés para evitar que desemboquen en depresión. Niveles adecuados de estrés pueden producir un efecto protector (aumentan NA y 5-HT), pero un nivel excesivo puede generar un aumento de glutamato, que produce toxicidad neuronal y un incremento de cortisol.

Tipos de Depresión

• Depresión unipolar (depresión mayor): Se trata principalmente con antidepresivos.
• Depresión bipolar (trastorno bipolar): Requiere estabilizadores del ánimo, antiepilépticos y antipsicóticos.

Síntomas

La depresión presenta una mayor prevalencia en mujeres. Los síntomas incluyen:

• Estado de ánimo triste persistente.
• Pesimismo.
• Pérdida de interés o placer (anhedonia).
• Concentración disminuida.
• Insomnio o sueño aumentado (hipersomnia).
• Disminución o incremento notable de peso.
• Agitación o retraso psicomotor.
• Energía y libido disminuida.
• Ideación suicida.

Tratamiento

Es necesaria una evaluación psiquiátrica o psicológica. El paciente deprimido necesita un tratamiento farmacológico y psicoterapia para evitar que los síntomas se mantengan en el tiempo.

Fármacos que pueden inducir síntomas depresivos

Algunos fármacos pueden causar síntomas depresivos con un uso prolongado:

• Glucocorticoides
• Levodopa
• Anticonceptivos orales

El alcohol y las drogas también pueden inducir o agravar la depresión. Es importante considerar los antecedentes del paciente.

Terapia Electroconvulsiva (TEC)

Si los tratamientos convencionales no funcionan, se utiliza la terapia electroconvulsiva (TEC) en pacientes con depresión grave.

Antidepresivos

Consideraciones Clínicas

• Aproximadamente el 20% de los pacientes no responde bien al tratamiento.
• Tras iniciar el tratamiento, existe un “retraso terapéutico” de 3-4 semanas, por lo que se recomienda la vigilancia familiar.
• En caso de paciente agitado o deprimido con ideación suicida, la TEC puede ser una opción.
• Si tras 8 semanas no hay mejoría, se debe cambiar el tratamiento o añadir un nuevo fármaco.
• Si hay mejoría, se realiza una terapia de mantenimiento de 6-12 meses y se retira el fármaco gradualmente.

Clasificación de los Antidepresivos

Los antidepresivos se clasifican en función de su mecanismo de acción y estructura química, siguiendo su orden de aparición:

1. Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO): tranilcipromina, selegilina, fenelcina, moclobemida.
2. Antidepresivos Tricíclicos (ATC): amitriptilina, clomipramina, doxepina.
3. Antidepresivos Tetracíclicos: amoxapina, maprotilina.
4. Inhibidores de la Recaptación de Dopamina (IRD): bupropion.
5. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS): citalopram, escitalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina, trazodona.
6. Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN): venlafaxina, desvenlafaxina, sibutramina, duloxetina.
7. Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina (ISRNA): reboxetina.
8. Antidepresivos Noradrenérgicos y Serotoninérgicos Específicos (NaSSA): mirtazapina.
9. Otros Antidepresivos: vilazodona, agomelatina, hipérico.

Inhibidores de la Monoaminooxidasa (IMAO)

Clasificación

• No selectivos: fenelcina, tranilcipromina.
• Selectivos por MAO-A: moclobemida (actúa sobre serotonina y noradrenalina).
• Selectivos por MAO-B: selegilina (antiparkinsoniano, actúa sobre dopamina).

Indicaciones

Actualmente son de segunda elección para la depresión y su uso es más común en la enfermedad de Parkinson.

Mecanismo de Acción

Inhibición de la MAO mitocondrial, lo que aumenta el nivel de neurotransmisores.

Reacciones Adversas (RAM)

Hipotensión, midriasis, disfunción sexual, crisis hipertensivas por aumento de neurotransmisores vasoconstrictores.

Interacciones Alimentarias

Deben evitarse alimentos ricos en tiramina, como quesos curados, habas, cerveza y embutidos.

Interacciones Farmacológicas

Interacciones con levodopa, opiáceos, anestésicos, simpaticomiméticos, descongestivos, ISRS.

Antidepresivos Tricíclicos (ATC) y Tetracíclicos

Mecanismo de Acción

Disminuyen la recaptación de noradrenalina y serotonina, siendo poco selectivos (lo que conlleva más RAM). Bloquean receptores muscarínicos, alfa-1-adrenérgicos e histamínicos H1.

Indicaciones

Tratamiento de la depresión, angustia, ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo, dolor neuropático o fibromialgia (especialmente amitriptilina), enuresis infantil y eyaculación precoz.

Contraindicaciones

Alteraciones cardiovasculares, deben evitarse tras un infarto y en casos de esquizofrenia.

Reacciones Adversas (RAM)

Sedación, somnolencia (por bloqueo H1), taquicardia e hipotensión (cardiotoxicidad), temblor, y efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento).

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)

Mecanismo de Acción

Son selectivos (pocas RAM), disminuyen la recaptación de serotonina. Son más seguros que los ATC. No bloquean receptores muscarínicos, H1 o alfa-1-adrenérgicos.

Indicaciones

Trastornos depresivos, ansiedad (a menudo junto con benzodiacepinas) y síndrome disfórico premenstrual.

Reacciones Adversas (RAM)

Náuseas, diarrea, estreñimiento, insomnio (debido a la estimulación del SNC), disfunción sexual y aumento de peso.

Consideraciones de Uso

Se deben tomar por la mañana para evitar el insomnio. Es posible la prescripción de benzodiacepinas al inicio del tratamiento. El aumento de peso puede deprimir aún más al paciente.

ISRS vs. Benzodiacepinas en Ansiedad

Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN)

Fármacos como venlafaxina, desvenlafaxina, duloxetina y sibutramina bloquean la recaptación de noradrenalina y serotonina. A dosis elevadas, también actúan sobre la dopamina. Se utilizan en el tratamiento de la depresión y trastornos afectivos. Su retirada debe ser gradual.

Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Noradrenalina (ISRNA)

La reboxetina se utiliza en el tratamiento de la depresión. Se debe tener precaución en pacientes con epilepsia e hipertensión arterial (HTA). Sus efectos adversos incluyen problemas cardiovasculares y efectos anticolinérgicos (sequedad de boca, estreñimiento).

Inhibidores de la Recaptación de Dopamina y Noradrenalina (IRDN)

El bupropion se emplea en el tratamiento de la depresión mayor y como ayuda para dejar el tabaquismo. Está contraindicado en pacientes con trastornos convulsivos.

Antidepresivos Noradrenérgicos y Serotoninérgicos Específicos (NaSSA)

La mirtazapina, estructuralmente relacionada con los tetracíclicos, tiene un nuevo mecanismo de acción: es un agonista α-2-adrenérgico que favorece la liberación de noradrenalina y un antagonista de receptores 5-HT y H1 (lo que le confiere un efecto sedante). Puede provocar aumento de peso y se usa en la depresión mayor. No suele causar efectos gastrointestinales ni afectar la función sexual. No es de primera elección por su bajo poder ansiolítico y a menudo se combina con venlafaxina o ISRS.

Otros Antidepresivos

• Vilazodona: Actúa como ISRS.
• Agomelatina: Es un derivado de melatonina y agonista de receptores de melatonina. Presenta pocas reacciones adversas. Está indicada para la depresión mayor, tiene efectos ansiolíticos y antidepresivos, y regula el sueño.
• Hipérico (Hierba de San Juan): Se utiliza en el tratamiento de la depresión leve a moderada. Contiene varios principios activos (hipericina, hiperforina). Su acción incluye la inhibición de la MAO y la COMT, y la inhibición de la recaptación de serotonina, noradrenalina y dopamina. Sus efectos adversos son ser un inductor enzimático y causar fotosensibilidad. También se une al receptor GABAa.

Precauciones Especiales con Antidepresivos

1. Disfunción Sexual

   Es un efecto adverso común de los ISRS (62%), IRSN y ATC. La disfunción eréctil es menos frecuente. Las soluciones incluyen tomar antidepresivos con baja probabilidad de generar disfunción sexual (como NaSSA o agomelatina), reducir la dosis, añadir sildenafilo o interrumpir el fármaco antes de la relación sexual.

2. Riesgo de Suicidio

   Normalmente se debe a un tratamiento tardío o a un diagnóstico erróneo de trastorno bipolar. La terapia electroconvulsiva puede ser una solución en casos graves.

3. Síndrome de Retirada

   Es un conjunto de síntomas somáticos y psicológicos que aparecen entre 24-72 horas tras la supresión o disminución de la dosis de ISRS/IRSN. Con la fluoxetina, puede aparecer semanas después. Fármacos como la paroxetina y la venlafaxina requieren una retirada progresiva.

4. Síndrome Serotoninérgico

   Se produce por un exceso de actividad serotoninérgica. Los síntomas incluyen agitación, temblor, mioclonía, hipertermia. Se debe tener especial cuidado con fármacos serotoninérgicos como triptanos (vasoconstrictores), tramadol y triptófano en pacientes que tomen antidepresivos. Está contraindicado el uso de ISRS en combinación con IMAO.

Trastorno Bipolar

Se caracteriza por estados de ánimo extremos y opuestos, con episodios de depresión (síntomas de depresión mayor) que alternan con episodios de manía (alta actividad psicomotora e irritabilidad).

Fármacos Empleados

Los fármacos empleados se agrupan en tres categorías:

• Estabilizadores del ánimo: sales de litio.
• Anticonvulsivantes: valproato, carbamazepina, lamotrigina.
• Antipsicóticos: olanzapina, quetiapina, asenapina.

Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH)

Se caracteriza por ciclos de escasa atención, problemas de control del comportamiento e hiperactividad, afectando aproximadamente al 5% de los niños.

Síntomas

• Distracción.
• Incapacidad para centrarse.
• Dificultad para recordar.
• Pérdida de objetos.
• Habla excesiva.
• Impulsividad.
• Alteración del sueño.

Tratamiento

• Estimulantes del SNC: metilfenidato, anfetamina, dextroanfetamina, metanfetamina, pemolina. Son derivados anfetamínicos que mejoran la concentración.
• No estimulantes: atomoxetina, relacionada con la reboxetina (es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina).