Neumotórax Espontáneo y Tromboembolismo Pulmonar: Diagnóstico y Tratamiento

Neumotórax Espontáneo

Neumotórax Espontáneo Primario

• Neumotórax pequeño con síntomas mínimos: Observación durante 3-6 horas para descartar progresión del neumotórax. No requiere hospitalización si no se demuestra progresión. Durante el periodo de observación, se recomienda la oxigenoterapia con alto flujo (10 l/min), ya que una elevada concentración de oxígeno reduce la presión parcial de nitrógeno, lo que disminuye la presión parcial en los capilares pleurales y aumenta el gradiente de presión entre los capilares pleurales y la cavidad pleural, multiplicando por cuatro la velocidad de reabsorción del neumotórax.
• Neumotórax grande o sintomático: Requiere hospitalización.

- Paciente clínicamente estable: Aspiración simple o colocación de un catéter con válvula unidireccional (Heimlich) integrada. Si fracasa, colocación de un tubo de drenaje torácico con sello de agua. Cuando se coloca un tubo de drenaje torácico, no es necesaria la conexión a un sistema de aspiración continua, salvo que no se consiga rápidamente la expansión pulmonar.

- Paciente clínicamente inestable: Colocación de un tubo de drenaje torácico.

• Retirada del tubo de drenaje torácico: El tubo torácico se puede retirar cuando la radiografía de tórax demuestre expansión pulmonar completa y no exista fuga aérea, tras suprimir la aspiración continua si se estaba utilizando. Aunque no existe acuerdo generalizado, algunos autores recomiendan realizar una radiografía para demostrar ausencia de neumotórax tras mantener clampado el tubo torácico durante 5-12 horas.
• Fuga aérea persistente: Mantener el tubo torácico bajo aspiración continua durante tres días. Si la fuga aérea persiste durante más de tres días, se debe considerar la realización de toracoscopia (o toracotomía) para el cierre quirúrgico de la fístula y realización de pleurodesis. En pacientes con elevado riesgo quirúrgico o que rechacen la cirugía, se debe considerar la realización de pleurodesis química instilando la sustancia esclerosante a través del tubo torácico.
• Prevención de la recurrencia: En los casos de segundo episodio o de primer episodio bilateral simultáneo. Se puede considerar, tras un primer episodio unilateral, en aquellos pacientes que tienen una profesión o actividad de riesgo (buceadores, pilotos, etc.). El procedimiento de elección es la toracoscopia para resección de las bullas subpleurales y pleurodesis. En pacientes con elevado riesgo quirúrgico o que rechacen la cirugía, se puede realizar pleurodesis química a través del tubo torácico.

Neumotórax Espontáneo Secundario

Requiere hospitalización. Se puede realizar observación solo en el paciente con neumotórax muy pequeño (estrictamente apical) y asintomático.

En el resto de los pacientes es necesaria la realización de:

1. Aspiración simple o catéter con válvula de Heimlich, en pacientes menores de 50 años con neumotórax pequeño y síntomas mínimos.
2. Colocación de tubo de drenaje torácico en pacientes mayores de 50 años o con neumotórax grande o sintomático. La mayoría de los autores recomiendan, tras un primer episodio, la realización de un procedimiento para prevenir la recurrencia. El que está aconsejado es la toracoscopia médica o quirúrgica (o la minitoracotomía) con realización de pleurodesis, salvo en pacientes con elevado riesgo quirúrgico o que rechacen la cirugía, en los que se puede realizar pleurodesis química a través del tubo torácico.

Tromboembolismo Pulmonar

Es el resultado de la obstrucción de la circulación arterial pulmonar por un émbolo procedente, en la mayoría de los casos (95%), del sistema venoso profundo de las extremidades inferiores (grandes venas proximales) y, en menor frecuencia, de las pélvicas.

Síntomas y Signos

• Los síntomas no son específicos, los más frecuentes son disnea súbita no explicada o de evolución rápida (horas), dolor torácico pleurítico u opresivo y tos.
• Menos frecuentes: hemoptisis, edema con o sin dolor en una pierna (TVP), síncope y palpitaciones.
• Los signos más frecuentes son: taquipnea, taquicardia, galope y el reforzamiento del 2do ruido pulmonar.
• Menos frecuentes: sibilancias o estertores localizados, la disminución de los ruidos respiratorios, la cianosis, la hipotensión y los signos clínicos de TVP.

CLAVE: Disnea 90%, Dolor torácico 85%, Hemoptisis 25%, Pulso paradójico.

El inicio del cuadro clínico es BRUSCO.

Inicio BRUSCO (PALABRA CLAVE para desarrollar los casos clínicos).

Síndromes Clínicos de TEP

• Disnea súbita o de rápida evolución (horas) y causa poco aparente (embolismo pulmonar submasivo agudo). En un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa severa como ICC o EPOC, un embolismo pequeño puede tener una expresión clínica grave.
• Dolor pleurítico, acompañado o no de hemoptisis o disnea súbita (embolismo pulmonar periférico). Se relaciona anátomo-patológicamente con el infarto pulmonar.
• Colapso circulatorio (embolismo pulmonar masivo). Hipotensión persistente con choque por obstrucción de más del 30% de la circulación o de menor magnitud en un paciente con enfermedad cardiorrespiratoria previa grave.

Tratamiento

• Tratamiento de sostén
• Heparina
• Anticoagulación oral
• Fibrinólisis
• Filtros
• Embolectomía

Heparina No Fraccionada

Disminuye la mortalidad en TEP de 8% a 32%.

Continúa siendo el tratamiento inicial óptimo en el tratamiento de TEP.