Muñón vital y no vital

COMPLICACIONES Y ACCIDENTES

Accidentes y complicaciones que podemos ocasionar al momento de realizar un tratamiento de conducto

Irregularidades en la preparación de conductos: Escalón u obliteración accidental.Hemorragia.Perforación o falsa vía.Fractura del instrumento dentro del conducto.
Fractura de la corona del diente.
Fractura radicular o corono radicular.Enfisema y edema.Penetración de algún instrumento por vía respiratoria o digestiva.Sobre obturación.Dolor post operatorio.

¿Cómo podemos evitar accidentes?

Planear cuidadosamente el trabajo.Conocer la idiosincrasia del paciente, las posibles enfermedades sistémicas que puede tener.Utilizar instrumental nuevo o en buen estado. Conocer cabalmente su uso y manejo.Recurrir a los Rx en cualquier caso de duda.Emplear sistemáticamente aislamiento absoluto.Conocer la toxicología de los fármacos usados, su dosificación y empleo.

Irregularidades en la preparación, las más frecuentes son

Escalones y Obliteración del conducto.

Escalón

Como se produce

Por el uso indebido del instrumental (porque no se sigue una secuencia lógica, se salta de un instrumento fino a uno mucho más grueso) y por la curvatura de algunos conductos (no precurvan el instrumento y hacen una falsa vía), también por no hacer buenas aperturas.

¿Cómo se evita?

Precurvando el instrumento, seguir la secuencia del calibre del instrumental, realizar movimientos de impulsión y tracción, Instrumentos NI-TI.

¿Cuál es la solución?

Recapitular, control con radiografías.

Obliteración accidental

Como se produce

Por la entrada de partículas de material como cemento, amalgama, cavit, puntas de papel, torundas de algodón, virutas de dentina. NOTA: A la hora de quitar o hacer la apertura de una cita a otra, se debe quitar todo el material que se colocó, sea coltosol, zoe, etc. Porque en el limado se puede tener algún roce con las paredes que tengan zoe y eso puede caer dentro del conducto y taparlo.

¿Como se evita?

Se realizará la eliminación de todo aquel material que en el momento de trabajar nos pueda obstruir el conducto, material (cementos, amalgamas), torundas de algodón, puntas de papel, irrigación abundante durante la preparación del conducto.

Cuál es la solución

Recapitular, emplear sustancias quelantes como el EDTAC (disuelve la parte inorgánica), RC-PREP, etc.

Hemorragias

Por accidente cuando se está preparando o haciendo apertura de corona. Es lo más común. Se pueden controlar siempre y cuando sepamos de donde provienen y que la está causando.

Tipos de hemorragia, pueden ser a nivel

Cameral, Radicular y Cemento-dentinaria.

Factores generales

Paciente con diátesis hemorrágicas (trastornos sanguíneos).

Factores locales

Pulpitis aguda, Hiperplásica, P. Transicional, Tipo de anestesia y aplicación de la misma, Por el tipo de desgarro, Cuando se sobrepasa el ápice, Al remover el coagulo en la uníón cemento dentinaria.

Como se soluciona

Completando la eliminación residual de la pulpa, Respetando la uníón cemento-dentinaria y Aplicación fármacos vasoconstrictores, adrenalina, hidróxido de calcio.

Perforación o Falsa Vía

Es la comunicación artificial de la cámara o conducto con el periodonto.

NOTA

: Se produce casi siempre cuando se hace la apertura. Cuando esto ocurre hay un sangrado abundante e inmediato dentro del conducto o la cámara.

Como se produce

Por el fresado excesivo, Por el mal empleo del instrumental, Por no emplear fresas de seguridad (Endo Z).

Normas para Evitar las Perforaciones

Conocer la anatomía pulpar, correcto acceso a la cámara pulpar, empleo estricto del instrumental.Tener criterio posicional y tridimensional en todo momento y perfecta visibilidad del trabajo. Utilizar un espejo que esté en buen estado, mayormente para visión indirecta.Cuidado en conductos estrechos en el paso del numero 25 al 30. Lo mejor en cámaras muy estrechas es ampliar un poco la pared.No emplear instrumentos rotatorios de acero inoxidable (giromatic). (Si fresas Gates).Al desobturar un conducto hay que tener prudencia y control radiográfico ante una duda. Al desobturar puede hacerse una perforación del conducto.

Clasificación de las perforaciones

Camerales,

Radiculares:

Tercio coronario, tercio medio y apical, y Dientes multirradiculares (ubicar la raíz donde produjo la perforación, puede ser a nivel de la corona o la furca, Al haber perforación en furca el diente debe ser extraído). Se introduce una lima fina en el conducto y se toma una radiografía para localizar la perforación.

NOTA

: Los mejores pronósticos son las perforaciones coronales, y las de peor pronóstico las perforaciones a nivel apical.Si hay perforación en la furca anteriormente se dividía el molar en dos y se construían dos premolares. Si hay solamente en una sola raíz y no hay solución también se puede amputar una raíz para mantener el diente en boca.

Síntomas inmediatos

Hemorragia abundante y Dolor periodontal.

Fractura de Instrumentos

Por emplear demasiada fuerza o torsión exagerada y Por emplear instrumental viejo, doblado y estirado. Se debe evaluar bien las limas cada vez que van a utilizarse.

Como se evita

Trabajar con delicadeza y cautela y Emplear instrumental nuevo o bien conservado.

Como se diagnostica

Realizando una placa radiográfica y Clínicamente, cuando se esté instrumentando.

Como se soluciona

Utilizando sondas barbadas nuevas, girando al contrario de las agujas del reloj (Según la teoría, Maru dice que es mentira que eso no sale), Pinzas porta conos y Ultra sonido.

Agotados todos los recursos

Se procurará sobrepasar el instrumento fracturado con otro nuevo y de bajo calibre, realizar la preparación (A veces con el roce el instrumento sale) y obturación homogénea del conducto.Control radiográfico.En caso de fracaso se recurrirá a la cirugía. Apicectomía o radiceptomía.

Pronóstico

Pulpa viva

Se involucre el instrumento fracturado dentro de la obturación de conductos Pulpa necrótica:
Hay que hacer todo lo posible por sacar el instrumento, sino se puede hay que hacer la obturación definitiva y control del paciente a corto, mediano y largo plazo.

Al Fracturarse la Corona

Queda al descubierto la cura oclusiva. No se puede colocar la grapa, ya que se fractura subgingival, hay que evaluar la posibilidad de restaurar la pared recortando encía. Evaluar si la restauración final del diente se puede hacer. Depende de la fractura y si todavía queda suficiente estructura dental. Ver si se puede hacer un alargamiento de corona clínica. O la realización de una corona perno.

Tip

Si las paredes son muy delgadas no utilizar coltosol, ya que este se expande y puede producir fractura de la corona.

Fractura Radicular o Corono Radicular

Por la presión ejercida durante la condensación lateral o vertical, según la bibliografía. Por efectos de la dinámica oclusal Tip:
Cuando hay poca estructura coronaria y toma muchas citas realizar el tratamiento se puede fracturar, es decir, se observa una fisura y puede llegar a la porción radicular. Se debe decir al paciente que tenga cuidado al masticar para evitarlo.

Como se diagnostica

Hay dolor a la masticación acompañado de un leve chasquido. El paciente dice que solo le duele al masticar, al morder hace presión y al abrir la boca se “machuca” el ligamento.Problemas periodontales, Dolor espontaneo. Se debe estar pendiente de la devolución de la solución a la hora de irrigar, porque se puede ir a través del conducto a la CA y quemar los tejidos.

Penetración de un instrumento en las vías respiratorias o digestivas

Sucede por no utilizar aislamiento absoluto. Se debe voltear al paciente para que lo intente escupir Sobre obturación:
Para evitarlo se debe elegir muy bien el cono principal con la prueba táctil y visual. Con la prueba táctil debe asegurarse que el cono no se sobrepase.

TRAUMATOLOGÍA EN ENDODONCIA

Factores etiológicos más frecuentes de la perdida prematura de dientes es el traumatismo en la población infante o juvenil entre 8-12 años de edad. Más frecuente en varones que en niñas. Por la edad estos dientes están empezando a erupcionar y una vez erupcionado el diente no está completamente cerrado a nivel apical, y es lo que hay que evaluar cuando hay un accidente (como está la formación radicular), porque en estas edades una vez que erupcione el diente (a los 6/7 años) faltarían dos o 3 años más para que se complete el cierre apical y es ahí donde puede haber complicaciones.  Si hay un accidente más complejo como la avulsión del diente (salida del diente del alveolo), el pronóstico es más complicado porque lo primero que se espera en ese tipo de diente, aunque se pueda reponer o posicionar es que se vea resorciones radiculares.

Condiciones Anatómicas

Aumentan el porcentaje de probabilidad de que los dientes puedan ser afectados:

Aumento de overbite, aumento de overjet (dientes que están hacia vestibular lo primero que se van a encontrar al caerse es el piso).Labios cortos (que no protejan esos dientes).Factores psicosociales adversos, es decir, algún tipo de problema familiar, un problema sistémico.

NOTA

: Se resume que el sector más vulnerable es el anterosuperior, dependiendo de los juegos o deportes de contacto, es muy fácil que haya ese tipo de accidentes.

Evaluación del paciente

Anamnesis

Historia c: Datos personales, datos médicos, si son niños, el tiempo en el que ocurríó, si hay alguna exposición pulpar para saber que diagnóstico puede haber allí, si tiene la pulpa expuesta. Dirección del golpe: Para saber cómo fue, que tejido puede estar involucrado dependiendo del golpe y de cómo se cayó.Tiempo transcurrido desde el momento del golpe (si hay exposición pulpar). Lugar del accidente: Importante, dependiendo si hay arena, la contaminación, si hay que colocar un toxoide por una herida que este abierta o contaminada. Traumatismos previos de ese estilo, y a veces pueden tener un golpe en la misma área.

Antec méd

Si hay alguna alteración tenerla en cuenta.

Consid farm

Si hay que colocar algún tipo de analgésico o antibiótico por profilaxis, o esteroide por inflamación.

Exp física:

Suturas anatómicas extra orales e intraorales (dependiendo del golpe se evalúa a nivel general si hay alguna deformidad, asimetría, explorar la parte externa del paciente como la mejilla, nariz, todo lo que involucre la parte del golpe), desviaciones del perfil normal de las estructuras óseas, exploración visual de tejidos blandos. 

Ex cl de las estructuras dent

Cambios de coloración: Dependiendo de los días podría quedarse sin irrigación el diente y podría indicar una necrosis, que no necesariamente está contaminada, sino que es aséptica por la falta de irrigación. Falta de alineación: Que estén los dientes uno por debajo o encima del otro, es decir que este afuera de la línea de oclusión porque esto indica que se instruyó o extruyó o que hubo algún movimiento hacia palatino o lingual. Interferencias en la oclusión. Grado de movilidad: Si hay fracturas a nivel radiculares. Si son muy apicales no tiene por qué haber movimiento, pero si son del tercio medio y coronal el movimiento va a ser mucho mayor y presente. Tono a la percusión: A veces hay dientes impactados que tienen un sonido diferente. Prueba pulpar térmicas y eléctricas: Es lo que hay que evaluar, hacer prueba inicial para tener un registro y volver a hacer en 7 u 8 días debido a que en un diente traumatizado eso esta inflamado y pueden dar falsos positivos o negativos al principio. Láser Doppler.

ExáMenes complementarios:

Radiografías en varias proyecciones, haz de luz de fibra óptica (nos ayuda a ver fisuras que quedan y se deben sellar para evitar que entren microorganismo y contaminen el tejido pulpar), soluciones pigmentadoras.

Clasificación de Traumatismos

Fractura del esmalte

Grietas confinadas al esmalte

Se diagnostica aplicando luz directa, transiluminación o colorante. No implica mayor molestia ni tratamiento complicado, pero si nos podemos anteponer a proteger ese diente con resina fluida, sellar esa comunicación para evitar que en un futuro esas grietas permitan el paso de microorganismos y puedan causar alguna de estas lesiones.  La mayoría no tiene alteración patológica. Si tiene meses o años puede ocasionar necrosis, calcificación masiva o resorción Tratamiento:
Evaluaciones periódicas, si se ve alguna fisura con sistema adhesivo o resina se puede sellar el área.

Pronóstico

Favorable 97 a un 100% de supervivencia NOTA: Los choques térmicos hacen que haya grietas o fisuras en los dientes, o dependiendo de hábitos que podamos tener como masticar hielo, abrir cosas con la boca, etc…

Fractura de la corona sin involucrar pulpa

Cuando falta algún ángulo mesial, parte del borde incisal.

Presentación clínica y diagnóstico

Perdida de esmalte y dentina  Al perderse el esmalte queda expuesta la dentina y en ella hay canalículos dentinarios que pueden permitir la entrada, pudiera dar algún tipo de sensibilidad y lo ideal sería sellar eso y reposicionar o restaurar el ángulo o borde que falta.

Consecuencias biológicas

Vía directa de irritantes porque al no tener sello del esmalte esta la dentina expuesta. Necrosis, formación de tejido calcificado Tratamiento:
Restauración de resina para sellar esa entrada que puede ser muy vulnerable.

Fractura de la corona que involucra a la pulpa

Diagnóstico

Evaluar edad del paciente, cuanto tiempo tiene la fractura y si hay exposición pulpar.

Consecuencias biológicas

Laceración del tejido pulpar: hemorragia y desintegración del tejido. Contaminación microbiana: inflamación, necrosis pulpar Tratamiento:
Va a depender del tamaño de la exposición pulpar, del tiempo transcurrido entre el accidente y del estado del desarrollo radicular (evaluar cómo están los ápices). Tejido pulpar vital y raíces formadas: Se realiza Biopulpectomía. Tejido pulpar vital y raíces en desarrollo o inmaduras: Recubrimiento pulpar directo o pulpotomía vital. Tejido pulpar necrótico y raíces en desarrollo: Inducción del cierre apical (Apicoformación). Se deben hacer evaluaciones clínicas y radiográficas, a las 3 semanas, a los 6 meses y 12 meses y luego anual dependiendo del tratamiento que se haga. Si se hace una pulpotomía se debe esperar que se forme el puente dentinario, ver la evolución del cierre apical, si es un diente que estaba completamente formado se restaura inmediatamente porque no se va a esperar nada. Evaluar con controles radiográficos si hay resorciones porque puede llegar a ocurrir NOTA: Lo que se debe evaluar cuando hay exposición pulpar es la formación radicular y el diagnóstico que tenga el diente de la lesión.

Fractura de la raíz del diente

Pueden ser a nivel del tercio medio apical o coronario mientras más apical este tiene mejor pronostico debido a que la contaminación es menor.

Intraalveolares

Involucra ligamento, ligamento periodontal, cemento, dentina y pulpa Diagnóstico:
Hallazgos radiográficos, Diente ligeramente extruido o con desplazamiento, Fistula (depende del tiempo transcurrido), Movilidad de la corona (dependiendo de la localización de la fractura si es apical a lo mejor no hay movilidad de la corona, pero a nivel de tercio medio o coronal puede haber movilidad).

Consecuencias biológicas

Laceración del tejido pulpar, El tejido que se forma entre los segmentos dependerá de la vitalidad de las células alrededor de la fractura y sensación de los (no se ve lo q dice al final).

Pronóstico

Localización mientras más apical este tiende a ser mejor porque esta menos contaminado, Etapa del desarrollo radicular evaluar si el ápice está abierto o no, Dirección de la fractura si es horizontal o vertical, Grado de luxación y Dependiendo de la zona maxilar o mandibular en donde se dé la fractura.

Tratamiento

Si es a nivel horizontal o a nivel de tercio medio lo primero es hacer pruebas de vitalidad si da positivo no tocamos el diente debido a que al colocar cemento ayudara a la cicatrización. Si a la prueba de vitalidad da negativo o esta necrótico podemos intentar realizar un tratamiento endodóntico atravesando los fragmentos con la lima para tomar una conductometría y hacer una preparación luego se coloca hidróxido de calcio y de deja allí por un tiempo, luego evaluaremos para la obturación. Si a nivel apical observamos alguna imagen podemos realizar una cirugía para eliminar la lesión. Si es a nivel coronal el pronóstico es malo ya que no podemos controlar la movilidad del diente Emergencia o inmediato: Reposicionar los fragmentos e inmovilizarlo con férulas (tiempo de ferulización 15 días) Mediato (2 semanas): Considerar condición del tejido pulpar, ubicación de la fractura, grado de desarrollo radicular. Controles: Clínicos y radiográfico en 3, 6 y 12 meses.

Luxación del diente, intrusión o extrusión del diente

Movimientos del diente dentro del alveolo donde no necesariamente existe una fractura, sino que simple mente se puede rotar hacia mesial, distal, vestibular o lingual, también puede irse hacia apical e incluso avulsionarse. Una concusión o golpe pudiera afectar la parte del ligamento periodontal que puede traer como consecuencia ligero dolor al tacto.

Diagnóstico

Hipersensibilidad al morder o masticar por lesión a nivel del ligamento, Sensibilidad a la presión, Movilidad, Hemorragia por lesión de las fibras periodontales, Tomar radiografía para evaluar la lesión, Puede haber pigmentación de la corona debido a que la intrusiva y extrusiva lesiona el paquete vásculo nervioso.

Consecuencias biológicas

Compromete el ligamento periodontal, Cemento, Inervación e irrigación, Estos movimientos pueden originar algún tipo de resorción externa que no tiene tratamiento totalmente efectivo y Puede encontrarse totalmente calcificado el diente.

Tratamiento

Evaluación radiográfica. Concusión: Observación y vigilancia del estado pulpar con ingesta de analgésicos y antiinflamatorios para disminuir el dolor. Subluxación: ferulización, grado de daño pulpar, analgésico y antinflamatorios. Luxación lateral: Llevarlo a su sitio y ferulización (puede ir de 6 días hasta 1 mes). Radiográficamente el área del alveolo se puede o no ver inflamada a nivel del espacio periodontal. Luxación extrusiva: Ferulizar de ser posible; evaluar condición pulpar si hay necrosis tratamiento de conducto en dientes jóvenes con desarrollo incompleto. Luxación intrusiva: Diente incompletamente desarrollado produce erupción espontánea y cuando está completamente desarrollado se ubica en posición, se Ferulizar o pulpectomía y si está completamente desarrollado podemos llevarlo a posición, Ferulizar y realizar pulpectomía o conducto terapia. NOTA: La extrusiva puede lesionar o desgarrar la circulación y fibras nerviosas y las fuerzas intrusivas puede lesionar el paquete vásculo-nervioso debido a la presión que se ejerce sobre ellas y también él puede lesionar el hueso o el cemento Avulsión:

Incidencia

Incisivos centrales superiores en paciente de 7 a 9 años.

Consec bio

Afecta a múltiples tejidos: Ligamento periodontal, Hueso alveolar, Cemento, Encía, Tejido pulpar y Resorción radicular.

Retención a largo plazo va a depender de num fact

Etapa de desarrollo radicular. Medios de almacenamiento para su transporte, lo ideal es que sea húmedo para que las fibras del ligamento no se deshidraten y tengan que tener algún tipo de vitalidad a la hora de reposicionarlo. Tiempo extra oral máximo de 30 min después de ese tiempo el pronóstico es reservado. Manipulación durante su reimplantación y tratamiento posterior

Etapa de desarrollo radicular

Formación completa de la raíz: El tratamiento de conducto debe ser realizado entre los 7 y 14 días después de la reimplantación, para prevenir el desarrollo de resorción inflamatoria o anquilosis.Formación incompleta de la raíz: Terapia con hidróxido de calcio.

Medios de almacenamiento para su transporte

Preservación de las fibras del ligamento periodontal evitando su desecación a mayor tiempo fuera del alveolo aumenta la posibilidad de desarrollo de resorción radicular: Agua, Leche, Soluciones de lentes de contacto y Soluciones comerciales que vienen listas para trasladar el diente fuera de la boca.

Tiempo extra oral

Máximo de 30 min y el tratamiento previo a la reimplantación tratar de limpiar un poco la parte radicular.

Ferulización

Debe ser una férula semi rígida que permita cierto movimiento del diente, si es totalmente rígida puede producir anquilosis

Permite la estabilización del diente y previene mayor daño a tejidos periodontales, favoreciendo la adhesión de las fibras del ligamento periodontal y permitiendo la cicatrización. Alambre de ortodoncia y resina como una ferulización rígida. Tiempo de 7 a 10 días o de 2 a 8 semanas.

Controles

Desarrollo incompleto de la raíz deben realizarse en intervalos cortos para evaluar la condición del tejido pulpar, así como el posible desarrollo de resorciones y cierre apical.

Desarrollo completo de la raíz, se debe realizar al mes del tratamiento y posteriormente cada 3 meses durante el primer año y luego una vez al año

Pronóstico

Malos, muy malos ya que es normal que aparezcan resorciones, el diente puede permanecer en la boca tan solo meses como años o décadas después de su reimplantación. Aun cuando el pronóstico a largo plazo es incierto, el retener el diente permite mantener la altura del hueso alveolar y planificar de forma adecuada la substitución del mismo.

REPETICIÓN DEL TRATAMIENTO DE CONDUCTOS

Retratamiento no quirúrgico

Procedimiento que consiste en remover el material de obturación que se encuentra dentro del sistema de conductos, seguido por la limpieza, conformación y obturación.

El objetivo del retratamiento es tener acceso a la cámara pulpar, eliminar material de obturación del conducto radicular y si están presentes, abordar las deficiencias o reparar los defectos que se hayan producido por consecuencias patológicas o iatrogénicas.

Siempre va a haber un motivo para realizar la repetición del tratamiento de conducto, siempre va a haber dificultades.

¿Por qué vamos a fracasar?

Por tener desconocimientos de aspectos básicos tales como

Diagnóstico, Morfología dentaria, Asepsia y Apertura de cámara, localización de conductos, preparación y obturación.Retratamiento, porcentaje de éxito menor a 60% (Es bastante poco para lo que debería, tenemos que buscar bien la etiología de porque fracaso).

Factores que complican el retratamiento

Accidentes por hipoclorito.

Siempre que veamos un fracaso endodóntico tendremos estas opciones:

Las opciones terapéuticas son

Retratamiento no quirúrgico:

SIEMPRE SERÁ LA PRIMERA OPCIÓ

N.
Cirugía apical, Combinación de ambas y Exodoncia.

La decisión de realizar la repetición de un tratamiento de conductos va asociada a

“Identificar la causa del fracaso” para nosotros poder decidir porque lo vamos a retratar.

Evaluación del tratamiento de conducto

Aceptable, Cuestionable y No aceptable.

Clínicamente aceptable

Ausencia de sensibilidad a la palpación.Movilidad dentaria fisiológica.Ausencia de trayecto fistuloso o enfermedad periodontal.Diente funcional.Ausencia de signos de infección o inflamación.Ausencia de síntomas.

Clínicamente cuestionable

Síntomas esporádicos, vagos no específicos y no reproducibles, sin patrón definido.Sensación de presión.Incomodidad leve después de percusión, palpación, masticación o al presionar con la lengua.Necesidad ocasional de analgésicos.

Clínicamente no aceptable

Síntomas persistentes.Trayecto fistuloso recurrente o inflamación.Incomodidad… después de percusión, palpación o masticación.Evidencia de fractura dentaria irreparable.Movilidad excesiva o deterioro periodontal progresivo.Imposibilidad de masticación con el diente afectado

Evaluación radiográfica

Radiográficamente aceptable

Espacio del ligamento periodontal normal o ligeramente ensanchado, menor de 1mm. Eliminación de la radioluscencia previa. Lamina dura intacta en relación a dientes vecinos. Que no exista evidencia de resorción radicular. Obturación del sistema de conductos densa y tridimensional.

Radiográficamente cuestionable

Espacio del ligamento periodontal ensanchado, menos de 2mm.Radioluscencia previa de igual tamaño o ligera evidencia de reparación.Lamina dura irregular.Evidencia sugestiva, resorción radicular progresiva.Espacios en la densidad de obturación del sistema de conductos, especialmente en el tercio apical.Extensión del material de obturación más allá del ápice  Radiográficamente no aceptable:
Espacio del ligamento periodontal ensanchado, mayor a 2mm.Ausencia de evidencia de reparación y/o radioluscencia de mayor tamaño.Ausencia de formación de la lámina dura.Presencia de radioluscencia perirradiculares óseas nuevas, incluyendo radioluscencias laterales.Espacios visibles y conductos permeables no obturados.Sobre extensión excesiva del material de obturación con espacios visibles en el tercio apical.Evidencia definitiva de resorción radicular.

El retratamiento no quirúrgico es un campo amplio y puede ser dividida en las siguientes categorías

Desmontaje coronal, Localización de conductos no encontrados, Eliminación del material de obturación, Negociación de obstrucciones, Sobrepase de los escalones, Manejo de las transportaciones, Reparación de perforaciones, Remoción de instrumentos fracturados y Remoción de pernos.

Acceso coronario

A veces está comprometido porque tiene una corona presente, siempre cuando hay prótesis dependiendo del tipo de perno y el sellado coronario que tenga si está bien adaptado o no. O a veces decidimos realizar cirugía apical. Si podemos hacer el tratamiento sin problemas se perfora la corona y listo.

Conductos sin instrumentar

Métodos para localizar conductos

Análisis radiográfico.Magnificación e iluminación.Completo acceso de cámara pulpar.Presión firme del explorador endodóntico.Ultrasonido.Micro-openers. Tintas.Hipoclorito de sodio.Examinar piso de cámara  Material de obturación:
Evaluar bien si esta corto, si esta por fuera, si esta deficiente.

Remoción de gutapercha

Primero tercio cervical, tercio medio y tercio apical. Se puede eliminar con químicos, con fresas Gates, con la metodología de calor, con limas hedstroem.

Químicos utilizados

Solvente de naranja, Xilol, Cloroformo, Eucaliptol.

Remoción de pernos

Vamos a quitar la corona y utilizamos ultrasonido hasta que salga el material. Todo va a depender de la longitud, si son de fibra de vidrio, etc.

REGENERACIÓN Y REPARACIÓN Regeneración

Es la sustitución de células lesionadas o destruidas por otras idénticas.

Reparación

Es la sustitución de células lesionadas, tanto por células idénticas como por la diferenciación celular específica del tejido lesionado o vecino.

Cuadro Comparativo

Tejidos                      Regeneración      Reparación

Esmalte                              No                       No

Dentina                              No                       Si

Pulpa                                 Si                         Si

Cemento                            Si                         Si

Lig. Periodontal                  Si                         Si

Hueso.                               Si                        Si

Mecanismo de Reparación

Los tejidos periapicales están alertas durante la enfermedad pulpar y periapical y durante el tratamiento de conducto.

Hay una respuesta patológica natural a consecuencia de los microorganismos, toxinas y proteínas despolimerizadas.

Hay una respuesta iatrogénica o terapéÚtica a consecuencia de la instrumentación, fármacos y material de obturación.

Puede ocasionar desde

Reacción periodontal ligera. Periodontitis intensa. Absceso alveolar con exudado. Tejido de granulación. Erosión radicular. Osteolitis. Quiste radiculodentario.

Cuando el sistema de conductos queda bien obturado, los tejidos periapicales que estaban en alerta por el bombardeo de los irritantes patológicos e irritantes iatrogénicos lo perciben inmediatamente y cesa la respuesta de defensa.

En ese momento comienza la reparación con la labor de los histiocitos, linfocitos, macrófagos retirando o fagocitando los productos de la inflamación y de los tejidos necróticos iniciándose la reparación.

Termina la reparación con la actividad específica de la membrana periodontal, los fibroblastos, cementoblastos y osteoblastos logrando poco a poco la total reparación de los tejidos lesionados.

Pautas para una buena Reparación

Buena reparación biomecánica. Alta desinfección. Correcta obturación que llegue hasta la constricción apical sin dejar espacios vacíos.

Tiempo de la Reparación

Depende de muchos factores: Presencia de gérmenes. Sobre instrumentación y sobre obturación. Tamaño de lesión periapical. Idiosincrasia del paciente que comprende: enfermedades sistémicas y edad.

Mecanismo de Reparación después de una Conductoterapia

Teoría de Fish (1.939)

Zona de Infección

Presencia de leucocitos polinucleares y microorganismos.

Zona de Contaminación

Con células redondas de infiltración y destrucción hística provocada por las toxinas provenientes tanto de los gérmenes como de la desintegración celular y presencia de linfocitos y autolisis ósea.

Zona de Irritación

Presencia de histiocitos y osteoclastos, los primeros eliminados es la trama colágena y los segundos resorbiendo el tejido óseo.

Zona de Estimulación

Con fibroblastos y osteoblastos, los primeros diferenciando fibras colágenas y los segundos formando nuevo hueso signos de defensa y regeneración, aquí se encuentran diluidas las toxinas que actúan como estimulantes.

Mecanismo de Reparación después de una Biopulpectomía

Teoría de Fukunaga (1.959)

Fase Nº1

Gradual cicatrización de la inflamación aguda periapical, producido por el tratamiento de conducto.

Fase Nº2

Regeneración de los tejidos comprometidos: Reparación de la superficie radicular reabsorbida. Regeneración de la membrana y el espacio periodontal. Proliferación del hueso alveolar destruido, ya que puede producirse una lesión al instrumentar

Fase Nº3:

Cierre del foramen apical tanto por tejido conjuntivo como por tejidos duros (neo-cemento) que puede ser: Dentro del conducto. En el ápice. Fuera del conducto.

Sellado Biológico Blando y Duro

Sellado Biológico Duro

Cuando la respuesta reparadora es originada por el cemento y el hueso.

Sellado Biológico Blando

Cuando la respuesta reparadora es por la invaginación periodontal o el tejido conjuntivo (fibroblasto).

Mecanismo de Reparación después de una Cirugía

Es mucho más rápida, se retira todo el tejido infectado y la zona eliminada es invadida por sangre fresca se forma un coágulo bien organizado. A los 3 días es invadido de la periferia hacia el centro por fibroblastos y brotes endoteliales al mismo tiempo los neutrófilos (primera línea de defensa) macrófagos y osteoclastos eliminan el tejido necrótico residual de la intervención. A los días los osteoblastos comienzan a formar hueso inmaduro que se va calcificando, pero no se ve en la placa radiográfica hasta los 4 a 6 meses en las lesiones pequeñas y de 8 a 12 meses en las lesiones grandes.

Pronóstico

Factores

Ausencia de dolor o edema inflamatorio. Desaparición de fístula. No existe pérdida de la función. No hay evidencia de destrucción hística. Evidencia radiográfica de que la zona de rarefacción (radiolúcida) se ha eliminado o detenido, después de un intervalo de 6 meses a 2 años.

Normas para Evitar Fracasos

Cuidadosa selección de casos. Planificación precisa de la terapéÚtica, evaluar con detalle la historia. Cuidadoso trabajo de instrumentación, desinfección y obturación. Empleo de instrumento estandarizados afilados y nuevos. Cirugía cuando esté indicada. Restauración del diente para evitar fracturas posteriores.