Movimiento Dentario en Ortodoncia: Tipos, Fuerzas y Anclajes

Movimiento dentario

Centro de resistencia

Es el punto a través del cual debe pasar una fuerza para mover un objeto libre en forma lineal. El centro de resistencia de un diente depende de la longitud y la morfología radicular, de la cantidad de raíces y del nivel del soporte por parte de hueso alveolar.

Centro de rotación

Es el punto arbitrario que se ubica distante del centro de resistencia alrededor del cual el diente gira en dirección a la fuerza aplicada. El centro de rotación no coincide nunca con el centro de resistencia.

• Cuando el proceso de rotación tiene lugar alrededor del eje mayor del diente, se denomina rotación o movimiento dental de primer orden.
• Cuando la rotación se produce alrededor del eje mesio-distal, se denomina angulación o movimiento dental de segundo orden.
• Si tiene lugar alrededor del eje vestibulolingual, se denomina torque o movimiento dental de tercer orden.

Movimiento

Se produce cuando la línea de acción de la fuerza pasa distante al centro de resistencia provocando una tendencia a rotar. Es el resultante de la fuerza por la distancia. Cuanto mayor sea la distancia del centro de resistencia a la línea de fuerza, mayor será el momento que se producirá.

Fisiología del movimiento dentario

Los dientes están unidos a los maxilares por la articulación alveolodentaria. Esta unión se realiza por el periodonto de inserción, representado por el cemento, el ligamento periodontal y el hueso alveolar. El ligamento ocupa un espacio de aproximadamente 0,5 mm. El ligamento está constituido por fibras de colágeno que se insertan en el cemento radicular y el hueso alveolar. También se mezclan con vasos sanguíneos, elementos celulares, terminaciones nerviosas y líquido intersticial. Las fibras periodontales y el líquido intersticial forman un sistema amortiguador de las fuerzas fisiológicas.

Movimiento fisiológico natural

En el movimiento dentario se distinguen movimientos fisiológicos, naturales, a lo largo de la vida de una persona. Estos movimientos son los siguientes:

• Movimiento que se produce durante la erupción de las denticiones temporal y permanente.
• El tejido óseo está en constante regeneración.
• En el trascurso de la vida los dientes sufren una abrasión oclusal normal, lo que obliga a un movimiento vertical de extrusión constante.
• Los dientes tienen un movimiento mesial, provocado por la presión muscular, los dientes se mueven hacia mesial por el efecto de contrarrestar esta presión buscando apoyo en el diente situado hacia mesial.
• Otro movimiento fisiológico es el consecutivo a la pérdida de dientes contiguos o antagonistas.

Reacción tisular ante las fuerzas

Al aplicar una fuerza el hueso se disloca en el interior del espacio alveolar, algunas fibras periodontales se estiran y otras se comprimen. El líquido intersticial también se comprime contra las paredes óseas. La carga se transfiere al hueso alveolar, debido a la porosidad de dicho hueso, el líquido intersticial drena hacia los tejidos vecinos, dejando de ejercer presión.

La raíz se aproxima más a la pared del alveolo, comprime los ligamentos periodontales del lado en que se aplicó la fuerza y se distiende en el lado opuesto. Donde hay distensión de las fibras del ligamento periodontal, se forma tejido óseo y fibras colágenas. Hay reabsorción de la cortical alveolar donde hay compresión del ligamento periodontal. El movimiento dental comienza dos días después de la aplicación de la fuerza. El alveolo se disloca en el sentido de aplicación de la fuerza, con consecuente movimiento ortodóntico.

Las fuerzas indicadas y que deben aplicarse a los dientes para conseguir el movimiento dentario pueden ser:

• Muy intensas: mayores a 75 g/cm². Para distalar molares.
• Intensas: entre 50 y 75 g/cm². Para traslación (gresión) y rotación.
• Ligeras: de menos de 25 g/cm². Para intruir incisivos, si se hace más fuerte, se produce isquemia y necrosis.
• Medias: entre 25 y 50 g/cm². Para extruir incisivos.

El odontólogo tendrá que medir las fuerzas en la boca. Sin embargo, si las fuerzas son muy altas y continuas, puede ocurrir que se bloquee el flujo de sangre en esta zona. Esto impide que se produzca el fenómeno de resorción ósea normal y provoca fenómenos adaptativos a esta situación de falta de riego. Puede cesar la actividad celular local (hialinización) y el tejido se necrosa. Las fibras se desorganizan y forman una masa hialina. Los osteoclastos comienzan a eliminar estas zonas necróticas y destruyen el tejido hialinizado. Luego pasan a actuar sobre el cemento de la raíz. Los cementoblastos se verán dañados y pueden dejar a la raíz al descubierto. La raíz se dañará y se puede dar el fenómeno de reabsorción radicular. Si durante el fenómeno las fuerzas cesan, los cementoblastos pueden actuar y recuperarse e iniciar la reparación.

El diagnóstico y el seguimiento del tratamiento ortodóncico para el control de la reabsorción radicular se deben hacer mediante un control visual del estado radicular con radiografías. Se aconseja hacer radiografías al inicio del tratamiento y a los 6-9 meses de seguimiento. En casos particulares cada 3 meses.

Los principales factores de riesgo para que ocurra el fenómeno de reabsorción radicular son:

1. Causas individuales: Debidas a características del paciente, hereditarias, edad, hábitos, traumas dentales, enfermedad periodontal, reabsorciones previas, infección periapical, etc.
2. Características del diente: Morfología y tamaño del diente, las raíces delgadas tienen mayor probabilidad de sufrir reabsorciones, así como los incisivos superiores laterales, seguidos de los centrales, los incisivos inferiores, el primer molar inferior y el segundo premolar inferior.
3. Las fuerzas, tipo movimiento y el tiempo de acción de las fuerzas: Los movimientos de intrusión y de torsión, son los más peligrosos y en general los de versión. Los de gresión son los menos susceptibles, generalmente porque la fuerza se distribuye por toda la pieza. Las fuerzas menos lesivas son las intermitentes y ligeras. Así la aparatología removible es menos peligrosa que la fija. Los tratamientos más largos en el tiempo llevan asociada una mayor probabilidad de reabsorción radicular.

Efectos perjudiciales de las fuerzas

• Movilidad y dolor: La movilización ortodóntica no solo requiere remodelación de hueso sino también del ligamento periodontal. Radiográficamente se observa que el espacio del LPD se ensancha durante la movilización de los dientes. La combinación de un espacio ligamentoso amplio y un ligamento desorganizado implica que los pacientes presenten mayor movilidad. Cuanto más intensas sean las fuerzas, mayor será la movilidad.
• Efectos sobre la pulpa: Con los tratamientos ortodónticos se debería producir una reacción del LPD, con un efecto escaso o nulo sobre la pulpa. Puede producirse una respuesta inflamatoria leve y transitoria. Cuando se activan los aparatos se podría producir una leve pulpitis aunque esta no tendría consecuencias a largo plazo. Si un diente se somete a una fuerza intensa y constante se interrumpen los vasos sanguíneos a nivel del ápice radicular y sí podría haber pérdida de vitalidad pulpar. Los dientes endodonciados son más propensos a la reabsorción radicular que los que tienen una vitalidad normal.
• Efectos sobre la altura del hueso alveolar: Dado que la presencia de aparatos de ortodoncia incrementa el grado de inflamación gingival incluso con una buena higiene, podría presentarse la pérdida de altura del hueso alveolar.

Movimientos dentarios

Son infinitos, pero se pueden clasificar en 4: inclinación, traslación, desplazamiento radicular y rotación.

• A) Inclinación (versión): La corona se inclina con respecto a la raíz. Hay dos casos: incontrolada o controlada. En la inclinación incontrolada la corona se inclina en una dirección y el ápice radicular en la contraria. Es fácil de generar, es indeseado porque está fuera de control. Ocurre al aplicar una fuerza horizontal. No tiene en cuenta el momento de la fuerza ni la distancia al centro de resistencia. Se usa cuando los incisivos están muy verticales y requieren una ligera inclinación o protusión. Cuando la inclinación es controlada se aplica una fuerza para desplazar la corona pero se mantiene el ápice en su sitio. El centro de rotación del diente está en el ápice radicular. Se mantiene la integridad apical. Todo el estrés se concentra en el área cervical.
• B) Traslación (gresión): Es un movimiento en bloque de la pieza dentaria, en masa. Cuando el movimiento es en sentido vertical, se habla de intrusión o de extrusión. El ápice y la corona se desplazan en la misma distancia y dirección horizontal. Se conseguiría aplicando la fuerza en el centro de resistencia, es necesaria una cupla. La cupla se da cuando actúan dos fuerzas paralelas de igual magnitud pero en dirección opuesta. Se consigue con ella un movimiento rotacional puro en torno al centro de resistencia, independientemente de donde se aplique la fuerza. En realidad no hay ningún bracket que pueda ejercer este movimiento de una sola vez. Primero se haría una versión de la corona hacia vestibular y luego una torsión de la raíz hacia vestibular.
• C) Desplazamiento radicular (torsión): Es el movimiento que desplaza la raíz y no la corona. El centro de rotación del diente se localiza en el borde incisal. El movimiento requiere un torque grande. Se va a producir un proceso fisiológico de resorción ósea en el área del movimiento de la raíz. Se trata de un movimiento lento. Se utiliza para corregir raíces de caninos, cerrar espacios o verticalizar dientes posteriores inclinados hacia mesial.
• D) Rotación: Es un movimiento difícil que requiere una cupla. El movimiento se da tomando como centro de rotación el eje axial de la pieza, desde la cúspide hasta el ápice.

Anclaje

Los anclajes más usados en ortodoncia se clasifican según el lugar anatómico en:

• Anclaje extraoral (fuerzas generadas fuera de la cavidad bucal): Cervical, Occipital, Craneal y Facial.
• Anclaje intraoral (en el maxilar donde se va a ejercer el movimiento): Intramaxilar e Intermaxilar.

Otras formas de clasificar los anclajes son:

• Anclaje según la fuerza ejercida: Ligero, moderado, máximo y absoluto.
• Anclaje esquelético.

Clasificación de los aparatos

Para los tratamientos correctivos se utilizan, principalmente, tres tipos de aparatos (Removibles, fijos y funcionales). Una vez terminado el tratamiento queda otro paso importante llamado retención (Aparatos de retención).

• Removibles: Son aquellos que se puede quitar el mismo paciente para su limpieza. Están firmemente sujetos a las piezas dentarias. Con ellos se pueden aplicar presiones controladas sobre los dientes que se desee desplazar mediante la acción de elementos mecánicos activos, como resortes, arcos o tornillos. Se utilizan para: la expansión de los maxilares, sobre todo superior, para la corrección de mordidas cruzadas y apiñamiento leve, cuando esté indicada la expansión. También se consiguen movimientos dentarios específicos.
• Fijos: Ofrecen más posibilidades de movimiento que los removibles. Necesitan de una precisa técnicas de colocación de bandas y brackets cementados sobre las piezas dentarias y una serie de arcos para lograr los desplazamientos. Tienen capacidad para desplazar de forma individual todas las piezas dentarias en cualquier dirección del espacio. En muchas ocasiones es necesaria la utilización de elásticos intermaxilares que proporcionarán la presión necesaria para mover dientes y maxilares hacia su posición correcta.
• Aparatos funcionales: Tienen su indicación más precisa durante la dentición temporal o dentición mixta. Estos aparatos por su presencia, modifican el funcionalismo del sistema sobre el que actúan. Al cambiar la dirección e intensidad de las fuerzas musculares también las transforman y producen los desplazamientos dentarios o maxilares correctivos. El uso de estos aparatos funcionales requiere de gran colaboración por parte del paciente, que deberá llevarlos todo el tiempo que se le indique.
• Aparatos de retención: Una vez quitado los aparatos fijos termina el tratamiento activo, pero queda el paso llamado retención. Los retenedores pueden ser fijos o temporales. El ortodoncista decidirá cuánto tiempo se ha de llevar.