Microbiologia en Odontologia: Bacteris, Virus i Fongs

Bacteris: Característiques i Tipus

Els bacteris són organismes unicel·lulars procariotes amb formes variables com ara bacils, cocs, espirils i vibrions. Existeixen moltíssimes espècies diferents, de les quals només coneixem al voltant de l'1% (aproximadament 9000). La seva classificació és complexa a causa de la gran diversitat de criteris: heteròtrofs, patògens, aerobis, gram positius i negatius, etc. Tenen una estructura interna senzilla, però una estructura externa complexa. Colonitzen tots els hàbitats.

Des del punt de vista clínic, és important la classificació segons:

• La seva capacitat de produir malaltia (patògens, simbionts beneficiosos).
• Les característiques de la seva paret (Gram positiu / Gram negatiu).

Alguns bacteris d'importància en la clínica odontològica:

• Streptococcus mutans (càries)
• Treponema denticola (malaltia periodontal)
• Porphyromonas gingivalis (malaltia periodontal)
• Mycobacterium tuberculosis, Bacil de Koch (Tuberculosi)

Estructura general dels bacteris:

• Càpsula bacteriana (present o absent)
• Paret bacteriana
• Membrana plasmàtica
• Citoplasma i orgànuls
• Material genètic: ADN bacterià
• Flagels i fímbries (pèls)

Virus: Estructura i Classificació

Els virus són partícules microscòpiques molt senzilles, constituïdes per un àcid nucleic (genoma víric) envoltat per una càpsula proteica (càpsida) i, a vegades, per una coberta membranosa. Actualment, es coneixen milers d'espècies de virus. La majoria d'aquestes espècies es repliquen en cèl·lules vegetals o són bacteriòfags, és a dir, que ho fan a l'interior de bacteris.

Els virus són considerats paràsits intracel·lulars estrictes. Els virus animals es classifiquen en diverses famílies o grups segons característiques com el tipus de material genètic (ARN o ADN), la simetria (icosaèdrica, helicoïdal o complexa), la presència d'embolcall extern, les dimensions, l'organisme que infecten, el mecanisme de replicació, les lesions cel·lulars, els òrgans afectats i la malaltia que causen.

Estructura dels virus:

• Genoma víric: pot ser compost de DNA o RNA, però mai dels dos. Pot ser de cadena oberta o circular, i la cadena pot ser monocatenària o bicatenària.
• Càpsida: és la coberta proteica que envolta el genoma víric. Té una funció de protecció i reconeix (en els virus que no tenen coberta) els receptors de membranes de les cèl·lules que parasita. Forma la nucleocàpsida juntament amb el genoma. Està formada per proteïnes globulars que anomenem capsòmers.
• Coberta membranosa: és una coberta de tipus membranós que envolta la nucleocàpsida i que tenen virus com el de la ràbia, l'hepatitis, la grip, la verola i la SIDA.

Fases dels virus:

• Fase extracel·lular: s'anomenen virions i són totalment inerts.
• Fase intracel·lular: s'adhereixen a altres cèl·lules on introdueixen el genoma víric i es poden reproduir.

Virus importants en la clínica odontològica:

1. Virus de l'herpes humà tipus 1 o labial
2. Virus de l'hepatitis A, B, C i D
3. Virus respiratoris: virus de la grip, SARS-CoV-2
4. Virus de la Immunodeficiència Humana (VIH)

Fongs: Característiques i Micosis

Els fongs són microorganismes eucariotes que es poden trobar en forma unicel·lular o pluricel·lular. Són heteròtrofs: per a mantenir el seu metabolisme i reproduir-se necessiten incorporar elements orgànics del medi extern.

Estructura general dels fongs:

Les cèl·lules fúngiques són constituïdes, de dins enfora, pel nucli cel·lular; la membrana nuclear, que delimita el nucli; el citoplasma; la membrana citoplasmàtica, i la paret cel·lular. La cèl·lula fúngica es classifica com a eucariota principalment perquè el seu nucli té ADN i es troba envoltat per una membrana nuclear, i també perquè el seu citoplasma conté mitocòndries. No obstant això, comparteix amb les cèl·lules procariotes el fet que tenen una paret cel·lular.

Només algunes espècies de fongs, al voltant d'unes 100, són capaces d'establir-se en l'organisme dels animals o de l'ésser humà i provocar-hi diversos tipus de malalties:

• Micosis
• Toxicosis (toxiinfeccions alimentàries)

Quan els fongs s'estableixen en la pell o les mucoses de l'organisme, el trastorn que ocasionen s'anomena micosi superficial o externa. Quan ho fan en els teixits interns, la malaltia que provoquen s'anomena micosi profunda o sistèmica.

Principals micosis en la clínica odontològica:

• Candidiasi: Candida albicans

Cadena Epidemiològica i Prevenció

La cadena epidemiològica és el conjunt d'elements o baules que intervenen en la transmissió d'una malaltia. Està formada per sis baules:

1. Agent causal
2. Reservori
3. Porta de sortida
4. Mecanisme de transmissió
5. Porta d'entrada
6. Hoste susceptible

Agent Causal o Etiològic:

Els agents causals poden ser:

• Bacteris
• Virus
• Fongs
• Paràsits

Han de complir els 4 postulats de Koch.

Reservori i Font d'Infecció:

El reservori és l'hàbitat natural de l'agent causal, on viu, es multiplica i del qual depèn la seva supervivència. La font d'infecció és l'hàbitat ocasional on es manté l'agent causal per passar a l'hoste i produir infecció. Pot ser un ésser viu o bé un objecte o objectes inanimats.

En la clínica dental, parlem de:

• Persones:
  • Pacients
  • Sanitaris i personal administratiu o de neteja
• Objectes i materials: terra, aigua, superfícies, instrumental, etc.

Mecanisme de Transmissió:

És la via mitjançant la qual l'agent causal pren contacte amb l'hoste susceptible. Dependrà de la via d'eliminació del reservori, de la via d'entrada a l'hoste susceptible i de la capacitat de resistència al medi i capacitat infectiva del mateix agent causal.

Transmissió Directa:

La malaltia transmissible passa des de la font d'infecció a l'hoste sa o susceptible sense intermediaris:

• Contacte físic directe: esgarrapades, mossegades, petons, contacte sexual, via placentària mare-fetus, per les mans brutes.
• A través de l'aire: tot i que no hi ha contacte directe, sí que ha d'existir poca distància entre la font d'infecció i l'hoste susceptible.

Transmissió Indirecta:

Entre la font d'infecció i l'hoste susceptible hi ha un mediador o vehicle que facilita la transmissió. Existeix una separació en el temps i l'espai:

• Aigua
• Aliments
• Fòmits (objectes-instrumental)
• Artròpodes (vectors)
• El sòl

Porta d'Entrada:

És la via d'entrada de l'agent causal o patogen, acostuma a coincidir amb la seva via d'excreció. Són:

• Digestiva
• Respiratòria
• Urinària
• Cutaneomucosa
• Hemàtica
• Placentària

Hoste Susceptible:

Constitueix la darrera baula de la cadena epidemiològica i és qualsevol persona sana candidata a contraure la malaltia. Hi ha hostes més o menys susceptibles a l'hora de contraure una malaltia.

Prevenció d'Infeccions en la Clínica Dental

La prevenció té com a objectiu principal evitar l'aparició de malalties de caràcter infecciós i les seves conseqüències per la salut. (PROFILAXI)

Infecció Creuada:

És la transmissió d'un procés infecciós d'un pacient a un altre o al personal sanitari, sigui de manera directa o indirecta. Les infeccions creuades es poden produir en diferents direccions:

1. Pacient a treballador de la clínica
2. Del personal de la clínica al pacient
3. Entre pacients
4. Contaminació comunitària (aigua, residus...)

Mesures de Prevenció del Personal Sanitari:

a. Mesures de Prevenció Específiques:

Són barreres biològiques sobre un microorganisme determinat. Les més importants són les vacunes, que lluiten davant de les següents malalties:

• Tètanus: dosi de record cada 10 anys i, si s'esdevé un accident, és convenient administrar una dosi.
• Hepatitis B: inclosa en el calendari vacunal. És convenient valorar els anticossos (AC) al personal sanitari per ser personal de risc. Existeix un protocol específic d'actuació en cas d'accident.
• Grip: dosi de record cada any per ser personal de risc.
• COVID-19: dosi de record cada any per ser personal de risc.
• Tuberculosi (TBC): malgrat ser un bacteri, existeix una vacuna davant la TBC que no està inclosa al calendari vacunal. És per això que es recomana fer la prova de Mantoux de manera periòdica.
• VIH: no existeix vacuna, per la qual cosa s'haurà de començar el tractament retroviral immediatament si es produeix un accident amb risc d'infecció.

b. Mesures de Prevenció Universal:

Són barreres físiques generals i inespecífiques:

• Pijames i vestimenta professional nets.
• Rentat de mans higiènic i quirúrgic.
• Ús de guants.
• Ús de mascaretes.
• Ús d'altres EPI: protecció ocular, vestimenta i sabates.

Quan ens hem de rentar les mans al gabinet dental?

1. Abans de tocar al pacient.
2. Després de tocar al pacient.
3. Abans d'executar una tasca asèptica.
4. Després de risc d'exposició a líquids i secrecions corporals del pacient.
5. Després del contacte amb l'entorn del pacient.

Mesures de Prevenció del Pacient:

1. Ús de pitets.
2. Ús de col·lutoris (clorhexidina) abans del tractament.
3. Col·locació del dic de goma.
4. Neteja i desinfecció del material.
5. Esterilització del material.
6. Ús de material fungible individual per a cada pacient.
7. Higiene i desinfecció de superfícies de treball, butaca i gabinet dental.

Neteja, Desinfecció i Esterilització

A. Neteja:

Tractament mecànic i químic d'una superfície per tal d'eliminar la pols i les restes orgàniques i inorgàniques i així reduir al màxim la càrrega microbiana. S'elimina aquesta microflora en un 90%. És la primera baula en la higiene del material de la clínica dental, ja que sense aquesta no es podrà realitzar la desinfecció ni l'esterilització de manera que es garanteixi la seva correcció.

B. Desinfecció:

Consisteix en l'eliminació o la reducció de microorganismes patògens, a excepció d'alguns virus i formes esporulades, de superfícies inanimades i objectes mitjançant:

• Agents físics
• Agents químics

Quan parlem de desinfecció sobre superfícies d'organismes vius (pell, ferides, mucoses) parlem d'antisèpsia i, per tant, els desinfectants que s'apliquen sobre la pell són antisèptics.

C. Esterilització:

És la destrucció de tota mena de vida microbiana (virus, fongs, paràsits i bacteris), incloent-hi les espores bacterianes que presenten més resistència a la destrucció.

• Agents químics: metodologia d'esterilització a temperatura ambient.
• Agents físics: AUTOCLAU (calor humida).

Classificació de Spaulding

Durant el segle XX, es va produir una important revolució mèdica amb la introducció de les vacunes i el descobriment de la penicil·lina. Durant tot aquest període, diferents metges, entre ells el Dr. Earle H. Spaulding, higienista dental, va realitzar un estudi sobre la desinfecció dels diferents instrumentals i eines quirúrgiques. El 1939, va publicar el seu article"Desinfecció d'instrumental quirúrgic en solucions químique". Aquesta classificació té com a finalitat deixar clar a l'operador quin tipus de tractament requereix cada material reprocessable. Des de la desinfecció de baix nivell que requereixen els sòls fins al màxim requeriment que suposa el reprocessament d'instrumental contaminat amb proteïnes com teixits, sang o prions.

Nivells de Neteja, Desinfecció i Esterilització segons Spaulding:

El 1957, basant-se en la facilitat de propagar infeccions, Spaulding va classificar els dispositius mèdics i quirúrgics en aquests tres grups:

• Material crític: aquell que entra en contacte amb la sang del pacient. Requereix esterilització.
• Material semicrític: aquell que entra en contacte amb mucoses o saliva del pacient. Requereix desinfecció d'alt nivell o esterilització.
• Material no crític: el que entra en contacte amb pell intacta, però no amb mucoses. Requereix neteja i desinfecció de baix nivell.

Circuit de Processament:

• Circuit que va de brut a net.
• Cal respectar-lo.
• Les persones que treballin en aquest espai han d'anar protegides amb EPI (guants, mascareta, ulleres si s'escau, bata i barret).
• Les persones que treballin en aquesta àrea han d'estar vacunades contra l'hepatitis B.

Protocol de bioseguretat.

Mètodes de Neteja, Desinfecció i Esterilització

Protocol Bàsic de Neteja

Mètodes de Desinfecció:

• Físics
• Químics:
  • Detergents
  • Desinfectants d'alt nivell (Glutaraldehids)
  • Desinfectants de baix nivell (Amoni quaternari)

Mètodes d'Esterilització:

• Físics: calor seca i calor humida (Autoclau de vapor)
• Químics: Glutaraldehid

Esterilització en Autoclau de Vapor

1. Factors que influeixen en l'eficàcia de l'esterilització:

• Neteja i desinfecció prèvies.
• Característiques de l'agent esterilitzant.
• Característiques de l'objecte.
• Col·locació dins l'autoclau.
• Embossament correcte.

2. Empaquetament de l'instrumental:

• Es fa en bosses especials de paper mixt.
• Resistent al vapor i la temperatura de l'autoclau.
• Permeables.
• Tenen una cara transparent i una opaca.
• Inclouen indicadors de l'eficàcia del procés.
• Són termosegellables.
• Cal indicar la data d'esterilització a l'exterior.
• Tenen data de caducitat pel que fa a l'esterilització.

3. Cicles d'Esterilització més Freqüents en Odontologia:

• Cicle llarg: 121 °C durant 20 minuts.
• Cicle curt: 134 °C durant 10 minuts.

Avantatges de l'Autoclau de Vapor:

• Bona penetració a través de les bosses d'empaquetament.
• Es fa servir per a material termoresistent.
• Té un cicle de secat.
• Es monitora el procés.

Inconvenients de l'Autoclau de Vapor:

• Facilita la corrosió.
• Es fa malbé la part tallant de l'instrumental punxant i per tallat.

4. Sistemes de Control de l'Esterilització:

• Control del propi equip.
• Control de l'exposició: control químic extern.
• Control del paquet: control químic intern.
• Control biològic: test d'espores.

Conceptes Clau en Microbiologia

Agent patogen: És l'agent causant d'una malaltia infecciosa, com bacteris, virus, fongs o paràsits.

Microorganisme: Organisme unicel·lular o molt petit que pot ser visible només amb un microscopi, com bacteris, virus, fongs, protozous, entre altres.

Infecció i malaltia: La infecció ocorre quan un agent patogen entra al cos i es multiplica. Si aquest provoca danys al cos, es desenvolupa una malaltia.

Cadena epidemiològica: Conjunt de factors interrelacionats que contribueixen a la propagació d'una malaltia. Inclou l'agent patogen, la font d'infecció, el mode de transmissió, l'hoste susceptible i el medi ambient.

Postulats de Koch

• Es troben sempre que hi ha malaltia.
• S'han de poder aïllar i cultivar sempre des de les lesions que produeix la malaltia.
• Si s'inocula des d'un cultiu pur a un hoste susceptible, han de reproduir-se en ell la malaltia.
• Ha de poder aïllar-se i cultivar-se en animals inoculats.

Aquests 4 postulats defineixen el que és un agent causal de malaltia i han d'acomplir-se sempre.

Cas Clínic

En Robert és un jove de 23 anys que és client habitual de la clínica on acabes d'entrar a treballar com a higienista bucodental. Ha vingut a fer una revisió i neteja bucal. Comenta que arran d'un viatge com a voluntari a un país en vies de desenvolupament, li han diagnosticat tuberculosi, però segons ell no ens hem de preocupar perquè no presenta simptomatologia i diu, per tant, que no és contagiós.

Com a professional sanitari, has de saber que la tuberculosi és una malaltia contagiosa, independentment de la presència o absència de símptomes. S'ha d'informar al pacient sobre les mesures de precaució necessàries i, si escau, posposar el tractament no urgent fins que hagi rebut el tractament adequat i s'hagi confirmat que ja no és contagiós. La seguretat del pacient i del personal sanitari és primordial.