Miastenia Gravis, Síndrome de Lambert-Eaton y Neuro-oncología: Patogenia, Diagnóstico y Tratamiento

MIASTENIA GRAVIS

EPIDEMIOLOGÍA: Mujeres. Cualquier edad. Pico: mujeres (20-30 años), varones (40-50 años).

PATOGENIA:

Proteínas implicadas: MuSK (↓ densidad de AChR), LRP4 y agrina.

• Formación de complejos de ataque de membrana. Daño de la membrana postsináptica.
• ↑↑ Internalización y degradación de AChR.
• Destrucción de la membrana muscular.
• Anticuerpos contra receptores nicotínicos.

CLÍNICA:

• Debilidad proximal.
• Disfagia y/o disfonía.
• Compromiso extraocular: ptosis y diplopía.
• Mejora con el reposo.
• No sensitiva, no compromete el sistema nervioso autónomo (SNA).

DIAGNÓSTICO:

1. Clínico: Maniobras de fatigabilidad (agotamiento palpebral, abducción de MMII, elevación de MMSS, levantarse sin usar los brazos, contar hasta 50).

2. Auxiliar:

• Anti-AChR: primero en solicitar. Positivo en 85% de los casos generales y 50% de la forma ocular. IgG1 y IgG3.
• Electromiografía → Estimulación repetitiva: 3 Hz. Anormal en 50-70% de MG. Normal en MG ocular. Buscar decremento ≥ 10% en el 4.° PAM (potencial de acción muscular compuesto).
• Test del tensilón (edrofonio): 1 mg → 3-6 mg → restante. Inhibe la enzima. Siempre previo atropina. Efectos muscarínicos: bradicardia.
• Prueba de neostigmina: 1,5 mg. Siempre previa atropina.
• Imagen: RMN / TAC de tórax sin contraste.

Escala funcional: QMG → Ninguna / Leve / Moderada / Severa.

TIMO Y MIASTENIA

Células similares a miocitos tienen AChR. 10% de los pacientes presentan timoma.

• Timectomía en: timoma o mala evolución de la MG.

CRISIS MIASTÉNICA

Complicación más severa. Mortalidad del 3%. Compromiso respiratorio o bulbar.

• Causas: infecciones (neumonía), medicamentos (antibióticos: aminoglucósidos, macrólidos, quinolonas; cardiovasculares: betabloqueantes, verapamilo; bloqueantes neuromusculares no despolarizantes), hipotiroidismo y enfermedad de Graves.

CRISIS COLINÉRGICA

Dosis elevada de piridostigmina. Similar a la crisis miasténica, pero con síntomas colinérgicos (sialorrea, fasciculaciones, diarrea, náuseas, vómitos, incontinencia, lagrimeo). NO HAY PTOSIS.

MIASTENIA CONGÉNITA: dura 18-60 días.

TRATAMIENTO

• Anticolinesterásicos: piridostigmina 30-90 mg. Efectos adversos colinérgicos (diarrea, vómitos).
• Timectomía: en pacientes con timoma o mal controlados (requieren dosis altas de piridostigmina). Realizarla entre la pubertad y los 60 años. Remisión postquirúrgica: 35%.
• Corticoides crónicos: prednisona 15-20 mg/día. Dosis mínima efectiva para evitar crisis miasténicas.
  • Indicados en: MG moderada/grave, mala respuesta a la primera línea o timectomía mal respondida.
• Inmunosupresores: azatioprina / ciclosporina. Zilucoplan (disminuye el daño de la unión neuromuscular).
• Inhibidores del complemento: eculizumab / ravulizumab.
• Plasmaféresis: retira el 80% de los anticuerpos.
  • Indicada en: refractarios a la primera línea, timectomía y corticoides; crisis; pre/postquirúrgico.

SÍNDROME DE LAMBERT-EATON

PATOGENIA: Autoanticuerpos contra canales de calcio (Ca²⁺) presinápticos. Asociado a paraneoplasia (carcinoma pulmonar de células pequeñas).

CLÍNICA: Debilidad de MMII, cintura pelviana y escapular. Mejora transitoriamente con el ejercicio.

• Alteración autonómica: boca seca, constipación, impotencia.

DIAGNÓSTICO: Anticuerpos contra canales de Ca²⁺: positivos en 95%.

• Electromiografía: estimulación repetitiva de alta frecuencia (50 Hz). Aumento temporal de la fuerza al inicio de las contracciones (facilitación).

TRATAMIENTO: 3,4-diaminopiridina. Tratar la neoplasia asociada.

NEURO-ONCOLOGÍA

2.ª causa de muerte a nivel mundial en niños y adultos. Meningiomas: generalmente benignos. Asociados a hormonas y cáncer de mama.

FACTORES PRONÓSTICO

• Edad, tamaño, puntuación de Karnofsky (KPS), albúmina sérica prequirúrgica, hiperglucemia persistente, volumen residual, radioterapia, realce en RMN prequirúrgica.
• Buen pronóstico: telomerasa humana MNS16A, IgE, ↑ meningiomas.
• Mal pronóstico: IL-6.

FACTORES CAUSALES

• Síndrome de Li-Fraumeni: mutación TP53 → glioblastoma.
• Neurofibromatosis tipo 1 (NF1 → astrocitoma).
• Síndrome de Lynch (MSH2 → glioblastoma).

EPIDEMIOLOGÍA

• Tumores primarios (40%); metástasis (60%), principalmente de pulmón y mama.
• Gliomas: varones (60%).
• Meningioma: mujeres (13-18%).

CLASIFICACIÓN

• Adultos: supratentorial 70%; infratentorial 30%.
• Niños: supratentorial 30%; infratentorial 70%.

Clasificación por ubicación:

• Supratentorial: gliomas, meningiomas, metástasis.
• Línea media: adenomas, pinealomas, craneofaringiomas.
• Infratentorial: neurinoma acústico.

Clasificación histológica:

• Neuroepitelial: gliomas (astrocitoma, glioblastoma).
• Nervios periféricos: schwannoma.
• Meningiomas: células meningoteliales / mesenquimáticas.
• Región selar: craneofaringioma.

Clasificación por grados OMS:

• G1: circunscrito.
• G2: borde difuso, malignidad.
• G3: infiltrante, células atípicas / anaplásicas.
• G4: rápido crecimiento, alta mitosis, necrosis, neoformación vascular.

FISIOPATOLOGÍA

↑ Volumen intracraneal debido a:

• Parénquima (expansivo).
• LCR (hidrocefalia).
• Sangre (hematoma / hemorragia).
• Líquido (edema).

Desplazamiento de estructuras → hernias uncales → compresión del cerebelo → muerte.

CLÍNICA

• Cefalea (30%; el síntoma más común). Empeora con la maniobra de Valsalva. Puede ser nocturna.
• Náuseas y vómitos (por ↑ PIC).
• Crisis convulsivas (comunes en gliomas y metástasis).
• Alteración de la función cognitiva: memoria, humor, irritabilidad, personalidad.
• Focalización: paresia / plejía, afasia.
• Fondo de ojo: edema de papila.

Según localización

• Frontal: personalidad, afasia no fluente, aumento de la frecuencia urinaria, convulsión, hemiparesia.
• Temporal / parietal: afasia (alteración de la fluidez).
• Temporal: memoria, convulsión.
• Occipital / parietal: alteraciones visuales, hemianopsia, agnosia.
• Parietal: hemisensorial, afasia no fluente, heminegligencia, anosognosia.
• Frontoparietal: hemiparesia motora, hemisensorial, afasia.