Metodologías Clave para la Investigación de Incidentes y Accidentes

Metodologías para la Investigación de Incidentes y Accidentes

La correcta identificación de las causas de un incidente o accidente es fundamental para implementar medidas preventivas efectivas. A continuación, se exploran diversas metodologías y conceptos clave utilizados en este proceso.

Metodología del Árbol de Causas

En la **metodología del árbol de causas**, el investigador debe hacerse las siguientes preguntas:

• ¿Qué pregunta debe hacerse el investigador en la metodología del árbol de causas?

Siempre se parte del último hecho, la **lesión**, y se avanza cronológicamente hacia atrás. Para ello, se van realizando una serie de preguntas:

• "¿Qué ha sido necesario para que se produzca [el hecho anterior]?"
• Y, posteriormente, es necesario volverse a preguntar: "¿Ha sido necesario otro hecho para que se produzca [el hecho anterior]?"

Se obtendrá una serie de hechos, y sobre cada uno de ellos, se procederá de igual manera.

Tipos de Relaciones entre Hechos

Para construir el árbol de causas, es crucial entender las diferentes relaciones que pueden existir entre los hechos:

Relación de Cadena (Secuencial)

El hecho (X) no se habría producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido, y no ha sido necesario otro hecho además de (Y) para que el hecho (X) se produzca.

(X) tiene un solo antecedente (Y), es decir, (X) e (Y) constituyen una **cadena**.

La relación entre los hechos (Y) y (X) es **secuencial** y se representa gráficamente así:

(Y) _______ (X)

Ejemplo: **piso mojado** → **caída del trabajador**

Ejemplo de Disyunción

Aunque el texto original no define explícitamente la disyunción, el ejemplo sugiere una situación donde un evento puede tener múltiples consecuencias o ser el resultado de múltiples causas alternativas.

Ejemplo: **corte de energía eléctrica** → **daño en línea de producción**

Otro ejemplo: **corte de energía eléctrica** → **caída de trabajador por las escaleras**

Conjunción de Hechos

El hecho (X) no se habría producido si el hecho (Y) no hubiera aparecido, pero el hecho (Y) por sí solo no fue suficiente para provocar (X). Para que (X) ocurriera, fue necesario que tanto (Y) como (Z) se produjeran.

(X) tiene varios antecedentes: (Y) y (Z). (Y) y (Z) forman una **conjunción** que resultó en (X).

Si solo el hecho (Y), o solo el hecho (Z) se hubieran producido, el hecho (X) no habría ocurrido.

La relación entre los hechos (Y), (Z) y (X) es de **conjunción** y se representa así:

(Y) + (Z) → (X)

Ejemplo: **atmósfera inflamable** + **foco de ignición** → **conato de incendio**

Hechos Independientes

Se constata que un hecho (X) se habría producido aunque otro hecho (Y) no hubiera ocurrido.

(X) e (Y) son dos hechos **independientes**. No existe ninguna relación causal entre el hecho (X) y el hecho (Y).

Ejemplo: **daño de una máquina** – **caída de un trabajador**

Diagrama de Ishikawa (Espina de Pescado)

El **Diagrama de Ishikawa**, también conocido como diagrama de espina de pescado o diagrama de causa y efecto, es una herramienta visual para identificar las posibles causas de un problema.

Las categorías comunes para organizar las causas suelen incluir:

• **Personas**
• **Equipo**
• **Medio Ambiente**
• **Métodos**
• **Materiales**

El problema central se sitúa en la "cabeza" del pescado.

Métodos para Construir un Diagrama de Ishikawa

Existen tres métodos principales para construir un Diagrama de Ishikawa:

• **6M**: Se refiere a Mano de Obra, Máquina, Material, Método, Medición y Medio Ambiente.
• **Flujo del Proceso**: Se enfoca en las etapas de un proceso para identificar dónde pueden surgir los problemas.
• **Estratificación**: Divide el problema en subproblemas para un análisis más detallado.

La Teoría de Reason o del Queso Suizo

La **Teoría de Reason** o del **Queso Suizo** es un modelo que explica cómo los accidentes ocurren debido a la alineación de múltiples fallas en diferentes capas de defensa de un sistema.

Esta teoría indica que, en el momento en que se alinean los huecos de capas sucesivas, un incidente potencial tiene vía libre para convertirse en un **accidente real**.

Las capas de defensa suelen incluir:

• **Factores organizacionales**
• **Supervisión**
• **Condiciones previas**
• **Actos y decisiones inseguras**
• **Falla** (el accidente en sí)