Metabolismo de la Bilirrubina: Función, Alteraciones y Tipos de Ictericia

Metabolismo de la Bilirrubina. Las porfirinas son compuestos cíclicos formados por la unión de cuatro anillos pirrólicos enlazados por puentes metenilo (-HC=). Ejemplo son las ferroporfirinas tales como el hemo, que se encuentra conjugado a las proteínas formando las hemoproteínas.
Entre ellas están: Hemoglobina. Mioglobina, Citocromos,Catalasa.
Catabolismo del hemo: El hierro del grupo hemo entra a la fuente común de hierro para también ser reutilizado. Sin embargo, la porción porfirínica es degradada y eliminada. Al envejecer, los sistemas metabólicos de los hematíes se hacen menos activos y más frágiles; en este momento la célula se rompe al pasar a través de un punto estrecho de la circulación, lo que ocurre principalmente en el bazo. La hemoglobina liberada es fagocitada casi de inmediato por los macrófagos en muchas partes del organismo, especialmente en las células de kupffer hepáticas, en el bazo y médula ósea. La hemo-oxigenasa actúa sobre la hemoglobina formando cantidades equimolares de monóxido de carbono, hierro y biliverdina. El hierro resultante es liberado a la sangre, y es transportado por la transferrina a la médula ósea para la formación de nueva hemoglobina y producción de nuevos hematíes, o al hígado y otros tejidos para almacenarlo unido a ferritina.
Catabolismo del hemo es la biliverdina la cual es convertida en bilirrubina no conjugada por acción de la enzima biliverdina reductasa.
METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA La transformación de los anillos pirrólicos del grupo hemo en bilirrubina implica una serie de transformaciones bioquímicas absolutamente esenciales para su excreción. Aproximadamente el 80% de la bilirrubina proviene de la destrucción diaria de los glóbulos rojos. Una vez sintetizada, la bilirrubina debe ser excretada, proceso que involucra varios pasos.
1) Transporte de la bilirrubina La bilirrubina, denominada también bilirrubina no conjugada o indirecta, circula en el plasma unida a la albúmina.
En estas condiciones normales, no atraviesa la barrera hematoencefálica. Puede aparecer bilirrubina no conjugada libre (no unida a la albúmina) en condiciones en que la cantidad de bilirrubina supera la capacidad de unión de la albúmina. Esto puede ocurrir porque hay cifras muy altas de bilirrubina, hipoalbuminemia o presencia de sustancias y factores que desplazan o debilitan la unión de la bilirrubina con la albúmina. La presencia de bilirrubina no conjugada libre es siempre anormal y lleva al pasaje al SNC y daño cerebral.
2) Captación de la bilirrubina por las células del parénquima hepático La bilirrubina circulante es captada por receptores del hepatocito. En la célula hepática, el hepatocito toma la bilirrubina y la une a proteínas para ser transportada al RE.
3) Conjugación de la bilirrubina en el REL: Proceso en el cual se aumenta la polaridad de la bilirrubina. Principalmente se conjuga con ácido glucurónico formando monoglucorónido de bilirrubina por acción de la enzima UDP-glucuronil transferasa. En baja proporción se forma sulfato de bilirrubina. Se obtiene así la llamada bilirrubina conjugada o directa que se caracteriza por ser soluble en agua y no difundir a través de las membranas celulares. La actividad de la UDP-glucuronil transferasa es más baja en los primeros días de vida.
4) Excreción y re-absorción de la bilirrubina. La bilirrubina directa tomada por los lisosomas y el aparato de Golgi es sacada activamente hacia los canalículos biliares, de los canalículos a la vesícula biliar y luego al intestino delgado. Por acción de las bacterias intestinales, se transforma en urobilinógeno y se elimina por heces como estercobilinógeno. La bilirrubina conjugada que llega al duodeno es en parte reabsorbida en la mucosa intestinal. Por circulación enterohepática, la mayor parte (90%) vuelve al hígado y reinicia el circuito hacia el intestino. El 10% se excreta por orina ya que llega al riñón por la circulación general y filtra a través del glomérulo renal. En el neonato, debido a la ausencia de una flora bacteriana normal, en los primeros días de vida la materia fecal no tiene coloración. La bilirrubina es desconjugada por medio de la enzima ß-glucoronidasa de la pared intestinal. El producto final de esta desconjugación es bilirrubina no conjugada, que es re-absorbida en el intestino y unida a la albúmina. Es llevada a través de la circulación enterohepática hacia el hígado, para su nueva captación y conjugación. A medida que se desarrolla la flora bacteriana se incrementa la formación de los urobilinógenos fecales.
ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS PIGMENTOS BILIARES -
HIPERBILIRRUBINEMIA La bilirrubina normal del adulto y del niño mayor es menor de 1 mg/dl. Cuando la cifra de bilirrubina en la sangre excede de 1 mg/dl, existe hiperbilirrubinemia. La bilirrubina se acumula en sangre, y cuando alcanza una cierta concentración difunde a los tejidos. Este signo se denomina ICTERICIA y se evidencia por la coloración amarilla en piel y mucosas, manifestación clínica muy común. La hiperbilirrubinemia puede deberse a una producción excesiva de este pigmento o a una deficiencia en su excreción. La ictericia en los adultos aparece con valores de bilirrubina mayores de 2 mg/dl. Para que un recién nacido esté ictérico, la bilirrubina debe ser mayor de 7 mg/dl. La hiperbilirrubinemia puede deberse a producción excesiva de bilirrubina.
TIPOS DE ICTERICIAS: El aumento de la bilirrubina sérica puede ocurrir por cuatro mecanismos: sobreproducción, disminución de captación hepática, disminución en la conjugación y disminución en la excreción de la bilis. Clasificación: Pre-hepáticas o Hemolíticas, Hepáticas o Hepatocelulares y Post-hepáticas u Obstructivas o colestáticas.
Ictericia pre-hepática La hemólisis es la causa más común del exceso de bilirrubina indirecta. También, si existe dificultad en la captación de la bilirrubina plasmática por el hígado, se producirá una hiperbilirrubinemia a expensas de la bilirrubina no conjugada. Hay aumento de producción de bilirrubina por una destrucción excesiva de los eritrocitos. Predomina la bilirrubina indirecta o no conjugada y las pruebas de función hepática son normales. En estos casos, existe un aumento de la bilirrubina en sangre, a expensas de su forma no conjugada y no existe coluria. Hay coloración oscura de las heces fecales por acumulación de estercobilinógeno. Las causas más frecuentes de ictericia pre-hepática son: hemólisis por reacción transfusional, desórdenes hereditarios de glóbulos rojos, desórdenes hemolíticos, anemia hemolítica autoinmune.
Ictericia fisiológica neonatal: Esta hiperbilirrubinemia resulta de una hemólisis acelerada y de un sistema hepático inmaduro para la captación, conjugación y secreción de la bilirrubina. Debido a que está elevada la bilirrubina no conjugada, esta puede penetrar la barrera hematoencefálica.
Enfermedades que pueden producir ictericia: Anemia de células falciformes: Se caracteriza por la presencia de una hemoglobina de estructura anómala, que precipita en el glóbulo rojo, disminuyendo la vida media del eritrocito. Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PDH): La deficiencia de G6PDH produce carencia del NADPH necesario para mantener el estado redox en el eritrocito.
Ictericia Hepática: Fallas en la captación, conjugación o excreción de bilirrubina por el hígado. A este tipo de ictericias se las llama también mixtas, ya que pueden cursar con incremento de la bilirrubina no conjugada, de la conjugada, o de ambas, dependiendo de la alteración primaria.
Las causas de la ictericia hepática son: disminución de la captación de bilirrubina por el hígado, disminución de la conjugación de bilirrubina, daño hepatocelular.
Existen defectos congénitos en la captación y conjugación de la bilirrubina, como el Síndrome de Crigler-Najjar en recién nacidos, que se caracteriza por ictericia congénita grave debido a la ausencia hereditaria de actividad de bilirrubina UDP-glucuroniltransferasa en el hígado; la Enfermedad de Gilbert, la más frecuente, que parece haber un trastorno en la depuración hepática de la bilirrubina, por un defecto en su absorción por las células parenquimatosas del hígado; y el Síndrome de Dubin-Johnson, que se presenta en la niñez o en edad adulta y se caracteriza por un defecto en la secreción hepática de la bilirrubina conjugada en la bilis.
Ictericia post-hepática: Fallo para excretar la bilirrubina desde el hepatocito al duodeno. Es patológica y se caracteriza porque la bilis no llega al duodeno. No hay coloración en materia fecal, pero hay coloración excesiva en orina. Las causas de la ictericia post-hepática son: desórdenes estructurales del tracto biliar, colelitiasis (cálculos en vesícula) que obstruyen el paso de la bilis, atresia congénita de las vías biliares y obstrucción biliar por tumor.
Obstrucción del árbol biliar: Bloqueo de conductos hepáticos o del colédoco. El pigmento biliar pasa de la sangre al interior de los hepatocitos de forma habitual, pero no se excreta y la bilirrubina conjugada es absorbida al interior de las venas hepáticas y vasos linfáticos.