Metabolismo de la Bilirrubina, Clasificación de Ictericias y Fisiopatología del Dolor Abdominal

Metabolismo de la Bilirrubina y Clasificación de Ictericias

Metabolismo Normal de la Bilirrubina

La hiperbilirrubinemia puede deberse a:

• Formación excesiva de bilirrubina.
• Disminución de la captación, conjugación o eliminación de la bilirrubina.
• Regurgitación de la bilirrubina conjugada o no conjugada, por los hepatocitos o por los conductos biliares lesionados.

Clasificación de las Ictericias

I. Con Predominio de la Bilirrubina No Conjugada

• A. Prehepáticas
  • Producción excesiva: hemólisis, eritropoyesis ineficaz y reabsorción de grandes hematomas.
  • Disminución del aporte de bilirrubina: insuficiencia cardíaca congestiva grave.
• B. Hepáticas
  • Alteración de la captación: síndrome de Gilbert.
  • Disminución en la conjugación: ausencia o deficiencia de glucuroniltransferasa.
    • Hereditaria: síndrome de Crigler-Najjar.
    • Adquirida: fármacos, hepatopatía grave.
    • Inmadurez transitoria: ictericia neonatal.

II. Con Predominio de la Bilirrubina Conjugada

• A. Hepáticas
  • Trastornos hereditarios de la excreción: síndrome de Dubin-Johnson y Rotor.
  • Por lesión hepatocelular: hepatitis viral, por fármacos o alcohol, cirrosis.
  • Por colestasis intrahepática:
    • Aguda: fármacos, sepsis, embarazo, postoperatorio.
    • Crónica: cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, sarcoidosis, linfomas, colestasis recurrente benigna.
• B. Poshepáticas
  • Colestasis extrahepática: coledocolitiasis, neoplasias (de cabeza de páncreas, de los conductos biliares, de la ampolla de Vater).

Fisiopatología del Dolor Abdominal

El Dolor Abdominal: Un Desafío Clínico

En contraste con el de otras muchas regiones del cuerpo, el dolor abdominal constituye para el médico un desafío único y a veces frustrante.

Definición del Dolor Abdominal

Es una sensación básicamente desagradable referida al cuerpo que representa el sufrimiento producido por la percepción psíquica de una lesión real, una amenaza de lesión o una fantasía de lesión.

• Se acepta que los tejidos viscerales tienen un aparato sensitivo que puede originar dolor cuando se estimula de forma adecuada.
• Hertz y Ryce demostraron que el dolor puede ser despertado por estiramiento, distensión o contracción.

Anatomía y Fisiología del Dolor Abdominal

La transmisión del dolor se realiza por el sistema nervioso periférico a partir de dos tipos de fibras nerviosas.

Tipos de Dolor Visceral según Ross

Ross determinó dos tipos de dolor visceral:

1. Dolor visceral verdadero (esplénico).
2. Dolor somático o dolor referido.

Fibras Nerviosas Implicadas en la Transmisión del Dolor

Existen dos tipos principales de fibras nerviosas:

1. Fibras Delta A
   • Fibras mielinizadas.
   • Miden de 2 a 5 µm de diámetro.
   • Origen: de estructuras somáticas y de tegumentos.
   • Dolor bien localizado, "brillante" o agudo.
   • Los impulsos se conducen a una velocidad de 12 a 70 metros por segundo.
2. Fibras C
   • Fibras no mielinizadas.
   • Miden de 0.4 a 1.2 µm de diámetro.
   • Transmiten impulsos a una velocidad de 0.5 a 2 metros por segundo.
   • Son neuronas aferentes que se originan en peritoneo parietal, vísceras abdominales, pélvicas, cápsulas de hígado, riñón y bazo.

Características del Dolor Transmitido por Fibras C

• De principio progresivo.
• "Sordo y constante, mal localizado".
• Acompañándose de náuseas y sudoración.

Mecanismos del Dolor Intraabdominal

El dolor intraabdominal se presenta por:

1. Estiramiento de las vísceras.
2. Distensión, en general brusca, de estructuras huecas (intestino, uréter, vías biliares).
3. Tracción del peritoneo o mesenterio o vasos mesentéricos.
4. Contracciones musculares vigorosas del intestino.
5. Inflamación:
   • Infecciosa.
   • Química.
6. Isquemia.
7. Invasión de neuronas aferentes por neoplasias.

Vías de Transmisión del Dolor Abdominal

• Las vísceras abdominales y sus estructuras de sostén no tienen receptores específicos del dolor.
• El dolor abdominal puede transmitirse por las raíces de neuronas de T6 a T12.
• Los impulsos sensitivos de origen somático (tegumentos) viajan por neuronas somáticas aferentes, ganglios de las raíces dorsales, cuerno posterior de la médula espinal.
• Los impulsos sensitivos de los tejidos viscerales, transportados por fibras nerviosas aferentes viscerales, acompañan a los simpáticos hasta los ganglios de la raíz dorsal.

Tipos de Dolor Profundo

1. Dolor visceral verdadero.
2. Dolor somático profundo.
3. Dolor referido.