Mecanismos Inmunológicos y Presentación Clínica del Pénfigo

Base Inmunológica del Pénfigo

Interacción Linfocitos T y B

Para que se produzcan **anticuerpos patógenos**, se requiere una interacción entre los **linfocitos T** y **B** antígeno-específicos. Esta interacción se adquiere, de forma selectiva, a través de la asociación del receptor del **linfocito T** y el **complejo mayor de histocompatibilidad**. Los **linfocitos T CD4+** activados expresan **CD154**, que se une al **CD40** de los **linfocitos B**, estimulando en estos la producción de **anticuerpos**.

Regulación de Linfocitos T y Tolerancia

Es conocido que los **linfocitos T** están regulados por el **timo** para que presenten **tolerancia a los antígenos propios** (**tolerancia central**) y también por los **linfocitos T reguladores** (**tolerancia periférica**). Pacientes con **predisposición genética** pueden tener **linfocitos T autorreactivos** frente a **desmogleínas** sin desarrollar la enfermedad, al funcionar correctamente los procesos reguladores.

Rol de los Linfocitos T Reguladores en el Pénfigo

Parece que los efectos de los **linfocitos T supresores**, mediados por los **T reguladores**, estarían disminuidos en el **pénfigo vulgar (PV)**, junto con una supresión anormal de los **T helper**.

Las personas con una **predisposición genética** a los pénfigos o que están en contacto con **factores ambientales desencadenantes** pueden tener **anticuerpos antidesmogleína** sin desarrollar la enfermedad, lo que se debería a la intervención de los **linfocitos T reguladores**.

La **regulación del sistema inmune** en los pacientes con **pénfigo** indica que el delicado balance entre los **linfocitos autorreactivos** y las **células T reguladoras** podría ser un elemento clave para determinar si un individuo producirá **autoanticuerpos patógenos** y desarrollará un **fenotipo de pénfigo** o no.

Mecanismo de Daño Tisular: Anticuerpos Antidesmogleína

Hoy se piensa que probablemente los **anticuerpos antidesmogleína** se unen a esta en la **pared celular** (fuera de los **desmosomas**). Esta **unión antígeno-anticuerpo** provocaría la internalización de esos **complejos antígeno-anticuerpo** y una progresiva **depleción de desmogleínas** en la **pared celular** y, consecuentemente, en los **desmosomas**, con lo que estos perderían **capacidad cohesiva** para mantener adheridos los **queratinocitos**.

Manifestaciones Clínicas del Pénfigo

Pénfigo Vulgar

Inicio y Síntomas Generales

El **Pénfigo vulgar** suele comenzar en la **mucosa de la boca** y transcurren meses antes de que aparezcan las **lesiones de la piel**. Con menor frecuencia aparece una **erupción aguda y generalizada de ampollas** desde el principio. No hay **prurito**, pero sí **ardor** y **dolor** en las **zonas con erosión**. Las **lesiones dolorosas y muy sensibles de la boca** pueden impedir la **ingestión adecuada de alimentos**. Pueden surgir **epistaxis**, **ronquera**, **disfagia**, **debilidad**, **malestar general** y **pérdida de peso**.

Lesiones Cutáneas

Se advierten **vesículas** y **ampollas** de contenido seroso, **flácidas** que se rompen con facilidad y son **exudativas**; aparecen en la piel normal, dispersas, sin orden y circunscritas. También hay zonas de afectación **localizada**, por ejemplo en la boca o en un área cutánea circunscrita, o **generalizadas** de distribución **irregular**. Las **erosiones extensas** sangran fácilmente y surgen **costras**, particularmente en la piel cabelluda. Las ampollas se rompen con gran facilidad y por ello hay solo erupciones **dolorosas** en muchos pacientes.

Signo de Nikolsky

Signo de Nikolsky: Desalojamiento de **epidermis** de aspecto normal mediante una presión lateral con el dedo, muy cerca de las lesiones, lo que produce una **erosión**.

Afectación de Membranas Mucosas

Membranas mucosas: Rara vez se identifican **ampollas**; **erosiones** de la **boca** y de **vías nasales**, **faringe** y **laringe**, **vagina**.

Pénfigo Foliáceo

Características Distintivas

El **Pénfigo foliáceo** no incluye **lesiones de la mucosa** y comienza con alteraciones **descamativas** y **encostradas** sobre una base **eritematosa**, en un principio en **áreas seborreicas**.

Lesiones Cutáneas

Lesiones de la piel: Muy a menudo en la **cara**, la **piel cabelluda**, la mitad superior del **tórax** y el **abdomen**. Se observan **erosiones descamativas costrosas** sobre una base **eritematosa**. En la enfermedad temprana o **localizada**, hay una delimitación clara en **áreas seborreicas**; puede permanecer **localizada** o evolucionar y llegar a una enfermedad **generalizada** y **eritrodermia exfoliativa**. La lesión inicial también es una **ampolla flácida**, pero rara vez se le identifica por su **ubicación superficial**.