Mecanismos Inmunológicos y Clasificación de la Anemia Hemolítica por Anticuerpos

Conceptos Fundamentales y Pruebas de Detección de Hemólisis Inmune

Tipos de Hemólisis Inmune

• Hemólisis Autoinmune: Causada por autoanticuerpos.
• Hemólisis Inmune Inducida por Drogas: Reacción mediada por fármacos.

Pruebas de Coombs y Compatibilidad

• Prueba de Coombs Indirecta (PCI):
  • Componentes: Suero del paciente + Glóbulos Rojos (GR) de laboratorio + Antiglobulina Humana (Anti-GH).
  • Función: Detecta anticuerpos libres en el suero del paciente (despistaje de anticuerpos).
• Prueba Cruzada: Permite evaluar la compatibilidad entre el suero del receptor y los eritrocitos del donante.

Clasificación de la Anemia Hemolítica por Anticuerpos

Según el Origen del Anticuerpo

• Anemia Hemolítica Autoinmune (AHA): Asociada a anticuerpos calientes y fríos.
• Anemia Hemolítica Isoinmune (AHI):
  • Enfermedad Hemolítica del Recién Nacido (EHRN).
  • Reacción Hemolítica Transfusional (RHT).

Según la Causa Desencadenante

1. Primarias o Idiopáticas.
2. Secundarias:
   • Enfermedades linfo y mieloproliferativas.
   • Enfermedades autoinmunes.
   • Infecciones (virales, bacterianas o parasitarias).
   • Inducidas por drogas:
     • Mecanismo de hapteno.
     • Por inducción de autoanticuerpos.

Tipos Específicos de Anemia Hemolítica Autoinmune (AHA)

AHA por Anticuerpos Calientes

• Representa el 70-90% de todas las AHA.
• Autoanticuerpo Típico: IgG, reactivo entre 35ºC y 40ºC.
• Mecanismo de Lesión: Destrucción de la membrana del eritrocito por fijación de IgG y posterior unión al receptor Fc de macrófagos (hemólisis extravascular).

Manifestaciones Clínicas y de Laboratorio

• Anemia de intensidad variable.
• Cuadro típico de hemólisis: eritroblastos, eritrofagocitosis.
• Puede presentarse leucocitosis y trombocitopenia (inmune).
• Prueba de Coombs Directa: Positiva.
• Médula Ósea: Hiperplasia eritroide.

AHA por Anticuerpos Fríos

• Características: Causada por anticuerpos (IgM o IgG) que reaccionan a menos de 30ºC – 32ºC.
• Mecanismo de Hemólisis: Activación del complemento. Puede ser intravascular o extravascular (siendo esta última la más frecuente).
• Clasificación Clínica:
  • Síndrome de aglutininas frías.
  • Hemoglobinuria Paroxística a Frío (HPN por frío) por hemolisinas bifásicas.
• Epidemiología: Más frecuente en la edad media de la vida.
• Clínica Asociada: Crisis de Raynaud, urticaria, dolores, hemoglobinuria.
• Diagnóstico: Coombs directo positivo. Detección de hemolisina bifásica (Prueba de Donath-Landsteiner).

AHA Inducida por Fármacos (Drogas)

Destrucción aguda o gradual del eritrocito por anticuerpos fijadores de complemento, que ocurre en ausencia o presencia del fármaco o de sus metabolitos. Generalmente se observa una Prueba de Coombs Directa positiva.

Mecanismos de Acción

• Mecanismo de Hapteno: El fármaco, unido a proteínas del plasma y de la membrana del eritrocito, induce la formación de anticuerpos. Ejemplos: Penicilinas, cefalosporinas.
• Mecanismo de Inducción de Autoanticuerpos: El fármaco, unido a la membrana del eritrocito, causa alteración de sus antígenos propios e induce la formación de autoanticuerpos. Ejemplo: Alfa-metildopa (α-CH₃-DOPA).

Reacción Hemolítica Transfusional Aguda (RHTA)

Se define como la eliminación acelerada de eritrocitos transfundidos debido a una incompatibilidad inmunitaria entre el donante y el receptor. Ocurre durante la transfusión o en las siguientes 24 horas, manifestándose principalmente como hemólisis intravascular.

Fisiopatología de la RHTA

• Efectos de C3a y C5a (Anafilotoxinas): Potentes efectos proinflamatorios, liberación de enzimas granulares de mastocitos y granulocitos, y producción de óxido nítrico y citoquinas.
• Efectos de Citoquinas: Fiebre, hipotensión, activación de leucotrienos, linfocitos B/T, leucocitosis, liberación de histamina, quimiotaxis de monocitos y liberación en cadena de múltiples citoquinas.

Factores que Determinan la Evolución de la Reacción

• Clase y subclase de anticuerpos para activar el complemento.
• Capacidad de los anticuerpos en plasma.
• Temperatura óptima de los anticuerpos.
• Número, densidad y movilidad de sitios antigénicos de los eritrocitos.
• Cantidad de eritrocitos transfundidos.

Lesión Renal en la RHTA (Necrosis Tubular Aguda)

• Vasoconstricción.
• Hipotensión.
• Lesión tubular causada por complejos antígeno/anticuerpo (Ag/Ac), estroma de eritrocitos y hemoglobina libre.
• Trombos intravasculares (debido a Coagulación Intravascular Diseminada, CID).

Herramientas para el Diagnóstico de Laboratorio Post-Transfusional

• Comparar el color del suero en muestras pre y post transfusión.
• Prueba de Antiglobulina Humana (AGH) directa en muestra post transfusional.
• Repetir pruebas de grupo ABO y Rh del donante y receptor.
• Investigar anticuerpos irregulares.
• Medición de hemoglobina libre en orina.
• Medición de haptoglobina.
• Medición de bilirrubina no conjugada.