Mecanismos de Defensa y Trastornos de Personalidad: Características, Criterios y Abordajes

Mecanismos de Defensa

Mecanismos Avanzados (Estructura Neurótica)

Estos mecanismos son característicos de funcionamientos psíquicos más maduros e integrados. Incluyen:

• Represión: Exclusión de la conciencia de ideas, afectos o deseos que resultarían dolorosos o inaceptables.
• Proyección: Atribución a otros de los propios sentimientos, impulsos o pensamientos inaceptables.
• Intelectualización: Manejo de conflictos emocionales o estresores mediante el uso excesivo del pensamiento abstracto para evitar la experiencia emocional.
• Racionalización: Invención de explicaciones tranquilizadoras pero incorrectas para el propio comportamiento o el de otros.
• Negación (neurótica): Rechazo a reconocer algún aspecto doloroso de la realidad externa o de la experiencia subjetiva que sería aparente para los demás.
• Formación reactiva: Sustitución de comportamientos, pensamientos o sentimientos que resultan inaceptables por otros diametralmente opuestos.

Mecanismos Primitivos (Estructuras Límite y Psicóticas)

Estos mecanismos son más arcaicos y se observan con mayor frecuencia en organizaciones de personalidad menos integradas, como las límite y psicóticas. Incluyen:

• Escisión: Compartimentalización de las experiencias propias y de los demás en categorías extremas (todo bueno o todo malo), sin poder integrar las cualidades positivas y negativas en una visión cohesiva.
• Identificación proyectiva: Proyección de aspectos propios en otra persona, de tal manera que se induce en el otro sentimientos o conductas congruentes con lo proyectado, y se mantiene una identificación con ese aspecto.
• Idealización primitiva: Atribución de cualidades exageradamente positivas a uno mismo o a los demás.
• Omnipotencia: Creencia de tener un poder o control especial sobre los acontecimientos o sobre los demás.
• Control omnipotente: Necesidad de controlar a los demás para evitar la ansiedad.
• Devaluación: Atribución de cualidades exageradamente negativas a uno mismo o a los demás, a menudo como reverso de la idealización.
• Negación primitiva: Negación más masiva y distorsionante de la realidad externa.

Trastornos de la Personalidad: Clúster A (Extraños o Excéntricos)

Trastorno Paranoide de la Personalidad

Se caracteriza por una desconfianza generalizada y suspicacia hacia los demás, de forma que sus motivos se interpretan como malévolos. Las personas con este trastorno a menudo no presentan relaciones estables y tienden al aislamiento social.

Criterios Diagnósticos

Un patrón de desconfianza y suspicacia que empieza en la edad adulta temprana y que se manifiesta en cuatro (o más) de los siguientes puntos:

• Sospecha, sin base suficiente, de que los demás le van a hacer daño, lo van a explotar o engañar.
• Preocupación por dudas injustificadas acerca de la lealtad o confianza de los amigos o socios.
• Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información se utilice maliciosamente en su contra.
• En hechos o comentarios inocentes, vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazantes.
• Alberga rencores durante mucho tiempo (es decir, no olvida los insultos, injurias o desprecios).
• Percibe ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los demás y está predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
• Sospechas repetidas e injustificadas respecto a la fidelidad del cónyuge o la pareja.

Tratamiento

Psicoterapia

La relación terapeuta-paciente es de crucial importancia, aunque puede ser difícil de establecer debido a la desconfianza inherente. Las intervenciones pueden incluir:

• Reestructuración cognitiva: Para abordar las interpretaciones sesgadas.
• Manejo del estrés y la ansiedad.
• Entrenamiento en habilidades sociales.
• Acercamiento gradual y exposición a lugares o personas temidas (si aplica).

Psicofarmacología

• Ansiolíticos: Para manejar la ansiedad y la agitación.
• Antidepresivos: Si coexisten síntomas depresivos.
• Antipsicóticos: En dosis bajas pueden ser útiles en casos severos con ideación paranoide intensa o síntomas cuasi-delirantes.

Trastornos de la Personalidad: Clúster B (Dramáticos, Emocionales o Erráticos)

Trastorno Límite de la Personalidad (TLP)

Se caracteriza por un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y los afectos, y una notable impulsividad. Presentan un pensamiento frecuentemente polarizado o dicotómico, y sus relaciones suelen ser intensas y caóticas. Manifiestan inestabilidad conductual, en la autoestima y en la autoimagen. Experimentan un intenso temor al abandono (real o imaginario), sentimientos crónicos de vacío, ira inapropiada e intensa, intolerancia a la soledad, y pueden presentar conductas de autoagresión y heteroagresividad.

Posibles Orígenes

Se considera una etiología multifactorial, que puede incluir:

• Factores biológicos y genéticos:
  • Posibles dificultades durante el embarazo y el parto.
  • Vulnerabilidad genética.
  • Alteraciones en el sistema de transporte serotoninérgico.
  • Posibles dificultades en el sistema de transporte dopaminérgico.
• Factores ambientales y del desarrollo (no mencionados en el texto original, pero relevantes).

Criterios Diagnósticos

Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, e impulsividad intensa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cinco (o más) de los siguientes hechos:

• Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
• Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealización y devaluación.
• Alteración de la identidad: Autoimagen o sentido de sí mismo acusada y persistentemente inestable.
• Impulsividad en al menos dos áreas que son potencialmente dañinas para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, abuso de sustancias, conducción temeraria, atracones alimentarios).
• Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o comportamiento de automutilación.
• Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (p. ej., episodios intensos de disforia, irritabilidad o ansiedad que suelen durar unas horas y rara vez unos días).
• Sentimientos crónicos de vacío.
• Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej., muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas físicas recurrentes).
• Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos graves.

Tratamiento

El pronóstico puede ser más favorable si el tratamiento comienza en la adultez temprana (aproximadamente entre los 20-25 años). Un inicio de la sintomatología severa en la adolescencia puede asociarse con un pronóstico más reservado. Es fundamental un abordaje terapéutico especializado.

Psicoterapias Especializadas

• Terapia Dialéctico Conductual (TDC): Ampliamente considerada el tratamiento de elección, enfocada en la regulación emocional, tolerancia al malestar, efectividad interpersonal y mindfulness.
• Terapia Cognitiva Focalizada en Esquemas.
• Terapia Enfocada en la Transferencia (TFP).

Terapia de Grupo

Puede ser un componente valioso, especialmente las basadas en la TDC, para practicar habilidades sociales e interpersonales en un entorno de apoyo.

Psicofarmacología

No hay un medicamento específico para el TLP, pero se utilizan para tratar síntomas específicos:

• Antidepresivos (especialmente ISRS): Para síntomas depresivos, ansiosos o la impulsividad.
• Antipsicóticos (especialmente atípicos en dosis bajas): Para síntomas de desregulación emocional, impulsividad, síntomas cognitivo-perceptuales (como ideación paranoide transitoria) o ira.
• Estabilizadores del ánimo: Pueden ayudar con la labilidad afectiva y la impulsividad.

Trastornos de la Personalidad: Clúster C (Ansiosos o Temerosos)

Trastorno de la Personalidad por Evitación

Se caracteriza por un patrón generalizado de inhibición social, sentimientos de inferioridad o inadecuación, e hipersensibilidad a la evaluación negativa. Suele comenzar en la edad adulta temprana.

Posibles Orígenes

• Alta presencia de manifestaciones ansiosas o trastornos de ansiedad desde la infancia temprana.
• Experiencias tempranas de rechazo, crítica o vergüenza por parte de figuras significativas.
• Temperamento inhibido.

Criterios Diagnósticos

Un patrón general de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienza en las primeras etapas de la edad adulta y está presente en diversos contextos, y que se manifiesta por cuatro (o más) de los siguientes hechos:

• Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal significativo debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
• Se muestra reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.
• Demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado.
• Está crónicamente preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en situaciones sociales.
• Se muestra inhibido en nuevas situaciones interpersonales debido a sentimientos de inferioridad o inadecuación.
• Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco atractivo personal o inferior a los demás.
• Es inusualmente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades que puedan resultar comprometedoras o embarazosas.

(Nota sobre la diferencia con la fobia social: Aunque existen similitudes y comorbilidad frecuente, el trastorno de la personalidad por evitación se distingue por ser un patrón penetrante y de larga duración de inhibición social, sentimientos de inadecuación e hipersensibilidad a la evaluación negativa que comienza en la edad adulta temprana y está presente en una variedad de contextos, afectando la identidad y el funcionamiento global. La fobia social (trastorno de ansiedad social) puede ser más específica a ciertas situaciones sociales o de rendimiento, y aunque puede ser grave, no necesariamente implica la misma alteración generalizada de la identidad y el funcionamiento interpersonal que se observa en el trastorno de la personalidad).

Tratamiento

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)

Es el abordaje psicoterapéutico más común y efectivo. Incluye:

• Ejercicios de exposición gradual a estímulos y eventos sociales temidos o estresantes.
• Trabajo de restructuración cognitiva para identificar y modificar las distorsiones cognitivas relacionadas con la autoimagen, el miedo al rechazo y la anticipación de la crítica.
• Entrenamiento en habilidades sociales.

Terapia de Grupo

Puede ser muy beneficiosa, ya que proporciona un entorno seguro para trabajar las habilidades sociales, la asertividad y la vinculación sistemática a nivel interpersonal, además de ofrecer experiencias correctoras en relación al miedo al rechazo.

Psicofarmacología

• Ansiolíticos: Pueden usarse puntualmente para manejar la ansiedad aguda, pero con precaución por el riesgo de dependencia.
• Antidepresivos: Especialmente los ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina) e IRSN (Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina), son frecuentemente utilizados para reducir la ansiedad social generalizada, la sensibilidad al rechazo y mejorar el estado de ánimo.