Mecanismos y Clasificación del Dolor: Una Perspectiva Biológica Integral

Definición del Dolor

El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño (según Merskey, 1964).

Clasificación y Tipos de Dolor

Tipos de Dolor

• Somático: Se origina en la piel, músculos, huesos, articulaciones y tejido conectivo. Puede ser superficial o profundo.
• Visceral: Procede de los órganos internos.
• Neuropático: Causado por una lesión o disfunción del sistema nervioso.
• Mixto: Combina características de dolor nociceptivo y neuropático.

Neurofisiología del Dolor

Diversas estructuras nerviosas participan en la percepción del dolor.

Nociceptores

Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres de neuronas sensitivas primarias, especializadas en detectar estímulos nocivos. Se clasifican según el tipo de fibra nerviosa:

• Fibras Aβ (beta): Mielinizadas, de conducción rápida, asociadas a tacto y presión, pero pueden modular el dolor.
• Fibras Aδ (delta): Mielinizadas, de conducción rápida, responsables del dolor agudo y punzante.
• Fibras C (amielínicas): De conducción lenta, responsables del dolor sordo, quemante y prolongado.

Tipos de Nociceptores Específicos

• Térmicos: Responden a temperaturas extremas (calor o frío).
• Químicos: Responden a sustancias químicas liberadas por daño tisular o inflamación.
• Polimodales: Responden a estímulos mecánicos, térmicos y químicos intensos.

Distribución de los Nociceptores

Los nociceptores se encuentran distribuidos en las capas superficiales de la piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculos, fascias y tejido conectivo.

Nocicepción: El Proceso Fisiológico del Dolor

La nocicepción se refiere a los eventos fisiológicos que se producen entre el sitio activo del tejido dañado y la percepción de dicho daño.

Transducción del Estímulo Doloroso

La transducción se inicia en los nociceptores, donde los estímulos nocivos (mecánicos, térmicos, químicos) se convierten en un potencial de acción. La señal nociceptiva se transforma en una señal eléctrica para que pueda ser interpretada por el cerebro, lo que implica la activación y modificación en la sensibilidad de estas terminaciones.

Mediadores Químicos del Dolor

Diversas sustancias químicas participan en la modulación del dolor, tanto en su inicio como en su propagación:

• Prostaglandinas: Sensibilizan los nociceptores y potencian la acción de otros mediadores.
• Bradicininas: Potente algógeno, aumenta la permeabilidad vascular y la liberación de otros mediadores.
• Histamina: Liberada por mastocitos, causa picor y dolor, y contribuye a la inflamación.
• Óxido Nítrico: Puede regular a la baja la transmisión del dolor, pero también está implicado en la sensibilización.
• Serotonina: Puede tener efectos pro-nociceptivos o anti-nociceptivos, dependiendo del receptor y la localización.
• Ácidos (H+): Reducen el pH tisular, activando nociceptores y contribuyendo al dolor isquémico.
• Acetilcolina: Su papel en el dolor es complejo y puede variar, implicada en la transmisión sináptica.

Transmisión del Impulso Doloroso

La transmisión implica la propagación del potencial de acción de manera centrípeta (hacia el SNC) y ascendente a través del Sistema Nervioso Periférico (SNP) y el Sistema Nervioso Central (SNC).

Componentes Principales de la Transmisión:

• Nervios sensitivos periféricos.
• Red de neuronas en la médula espinal y el cerebro.
• Conexiones sinápticas.

Láminas de Rexed Relevantes en el Dolor

En la médula espinal, las siguientes láminas de Rexed son cruciales para el procesamiento del dolor:

• Lámina I (Marginal): Recibe aferencias nociceptivas de fibras Aδ y C.
• Lámina V (Núcleo propio): Integra información nociceptiva y no nociceptiva, y es un punto clave para la modulación.
• Lámina X (Sustancia gris periependimaria): Rodea el canal central, implicada en la modulación del dolor y la integración visceral.

Modulación del Dolor

La modulación es la capacidad que tienen los sistemas analgésicos endógenos (como el sistema opioide endógeno) de modificar la transmisión de impulsos nerviosos, atenuando o amplificando la señal dolorosa antes de que llegue a la conciencia.

Características Fundamentales del Dolor

• Experiencia individual: Varía significativamente de persona a persona.
• Subjetiva: Depende de la percepción personal y no puede ser medida objetivamente de forma directa.
• Multifactorial: Influenciada por factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales.
• Respuestas múltiples: Genera diversas reacciones fisiológicas (ej. taquicardia, sudoración) y conductuales (ej. retirada, expresión facial).
• Múltiples variables: Afectada por el contexto, estado emocional, experiencias previas, etc.

Evaluación del Dolor

La evaluación del dolor se realiza de forma cualitativa (describiendo sus características, como tipo, localización, irradiación) y cuantitativa (midiendo su intensidad mediante escalas).

Fisiopatología del Dolor

Dolor Nociceptivo vs. No Nociceptivo

• Dolor Nociceptivo: Resulta de la activación de nociceptores por un estímulo nocivo (daño tisular).
• Dolor No Nociceptivo: Se origina por una disfunción o lesión del Sistema Nervioso (SN), sin activación directa de nociceptores.

Dolor Neuropático

El dolor neuropático se caracteriza por sensaciones como ardor, quemazón, hormigueo, entumecimiento o descarga eléctrica, y es resultado de una lesión o enfermedad del sistema somatosensorial.

Desaferentación

La desaferentación se refiere a la interrupción o pérdida de la función de las fibras aferentes (sensitivas), lo que puede llevar a síndromes de dolor crónico y neuropático debido a cambios en la excitabilidad neuronal.

Clasificación del Dolor según el Tiempo de Evolución

• Dolor Agudo: Asociado a un daño tisular específico, tiene una función protectora y cede al sanar la lesión. Generalmente dura menos de tres meses.
• Dolor Crónico: Persiste más allá del curso normal de una enfermedad o lesión, o por un período prolongado (generalmente más de tres meses), perdiendo su función protectora y convirtiéndose en una enfermedad en sí mismo.

Distribución del Dolor

• Localizado: Se percibe en el sitio exacto de origen del estímulo nocivo.
• Irradiado: Se extiende desde el punto de origen a lo largo del trayecto de un nervio o dermatoma.
• Referido: Se percibe en una estructura somática profunda o visceral diferente a la de su origen, debido a la convergencia de vías nerviosas.

Periodicidad del Dolor

• Continuo: Persiste sin interrupción durante un período prolongado (ej. dolor muscular constante).
• Intermitente: Aparece y desaparece en intervalos (ej. cólico, dolor de cabeza tensional).
• Pulsátil: Se siente como latidos o pulsaciones, a menudo asociado a procesos vasculares (ej. migraña).
• Paroxístico: Ataques súbitos, intensos y de corta duración (ej. neuralgia del trigémino).
• Anginoso: Dolor torácico opresivo, asociado a isquemia cardíaca.
• Dependiente de factor externo: Provocado o modulado por estímulos o actividades específicas.

Escalas Unidireccionales de Evaluación del Dolor

Estas escalas permiten cuantificar la intensidad del dolor de manera subjetiva:

• EVA: Escala Visual Analógica.
• ENA: Escala Numérica Analógica.
• EVEA: Escala Verbal de Evaluación del Dolor.
• EFA: Escala Facial de Analogía (útil en niños o pacientes con dificultades de comunicación).

Enzimas Ciclooxigenasas (COX) y su Rol en el Dolor

COX-1

La Ciclooxigenasa-1 (COX-1) es una enzima constitutiva (presente de forma constante) en la mucosa gástrica, duodeno, plaquetas e hígado. Está implicada en funciones fisiológicas como la protección gástrica y la agregación plaquetaria, así como en el dolor agudo (hasta 72 horas) a nivel periférico. Los fármacos que la inhiben son generalmente no selectivos (AINEs tradicionales).

COX-2

La Ciclooxigenasa-2 (COX-2) es una enzima inducible (se expresa en respuesta a estímulos) y se asocia principalmente con la respuesta inflamatoria y el dolor crónico (más de 3 meses) a nivel periférico. Los fármacos que la inhiben son selectivos (Coxibs), con menos efectos secundarios gastrointestinales.

COX-3

La Ciclooxigenasa-3 (COX-3) se encuentra principalmente en el Sistema Nervioso Central y se asocia con el dolor crónico y la fiebre. Su papel exacto y su relevancia terapéutica aún están en investigación.