Manual de Medicina y Salud a Bordo de Buques

Historia Clínica

La historia clínica es el relato escrito o verbal de la enfermedad de un paciente. Está constituida por los siguientes apartados:

• Anamnesis o interrogatorio del paciente.
• Exploración del paciente.
• Diario clínico o evolución del paciente.
• Epicrisis o juicio clínico (primera aproximación al diagnóstico).

Anamnesis o Interrogatorio

El paciente responde a las preguntas del profesional sanitario, por lo tanto, tiene un papel activo. Se debe realizar en un ambiente tranquilo que facilite la colaboración y garantice la confidencialidad.

Apartados:

• Datos de filiación: Nombre y apellidos, número de DNI (para acceder a los antecedentes sanitarios), edad, cargo a bordo, situación del buque o caladero.
• Antecedentes médicos personales: Incluyendo posibles alergias medicamentosas.
• Posibles hábitos tóxicos.
• Motivo de la consulta: Se indaga a través de tres preguntas clásicas: ¿Qué le ocurre? ¿Desde cuándo le ocurre? ¿A qué lo atribuye?

Exploración

El paciente tiene un papel más pasivo, mientras que el responsable sanitario a bordo adquiere un papel más activo. Es fundamental un ambiente tranquilo y con buena iluminación.

La exploración incluye:

• Exploración física.
• Exámenes complementarios: Análisis, radiografías, electrocardiogramas, etc., que permiten llegar a un diagnóstico definitivo. A bordo se irán incorporando progresivamente, gracias a la telemedicina y las comunicaciones vía satélite.

Exploración Física del Paciente

• Inspección o Ectoscopia: Observación directa del paciente (palidez, gesto de dolor, etc.).
• Palpación: Consiste en tocar. Se usa para explorar el dolor abdominal, tumoraciones, etc.
• Olfación: Consiste en oler (ej: aliento etílico).
• Percusión: Consiste en escuchar sonidos timpánicos o mates, principalmente a nivel abdominal.
• Auscultación: Utilización del fonendoscopio para escuchar sonidos del organismo (latidos del corazón, ruidos respiratorios).
• Toma de constantes vitales:
  • Pulso arterial.
  • Tensión arterial (TA).
  • Respiración.
  • Temperatura corporal.

Palpación Abdominal

El abdomen se divide en nueve cuadrantes para facilitar la localización, especialmente del dolor:

1. Epigastrio.
2. Mesogastrio.
3. Hipogastrio.
4. Hipocondrios (derecho e izquierdo).
5. Vacíos (derecho e izquierdo).
6. Fosas ilíacas (derecha e izquierda).

Para explorar un dolor abdominal, el paciente debe estar acostado boca arriba (decúbito supino). El explorador debe tener las manos calientes e iniciar la palpación en un punto alejado de la zona dolorosa, aproximándose progresivamente. Se explora el dolor a la presión, el dolor a la descompresión (signo de Blumberg), y la posible defensa muscular. Los dos últimos signos indican irritación peritoneal.

Pulso Arterial

Es la transmisión del impulso sistólico del corazón a las arterias. Se palpa habitualmente en la arteria radial (muñeca) o en la carótida (cuello). Se toma con los dedos índice y medio, contando las pulsaciones durante 15 segundos y multiplicando por 4 para obtener las pulsaciones por minuto (ppm).

Datos que se obtienen del pulso arterial:

• Frecuencia: Número de ppm, que coincide con el número de latidos cardíacos por minuto.
  • Frecuencia normal: 60-80 ppm.
  • Más de 80 ppm: Taquicardia.
  • Menos de 60 ppm: Bradicardia.
  • Las alteraciones de la frecuencia pueden ser fisiológicas o patológicas.
• Ritmo: El pulso puede ser rítmico o arrítmico.
• Volumen o Amplitud: Se relaciona con la tensión arterial diferencial. Puede ser normal, magnus o parvus.
• Dureza: Fuerza necesaria para suprimir la pulsación. Se relaciona con la tensión arterial. Puede ser normal, duro o débil.

Tensión Arterial (TA)

Es la presión en el interior de las arterias. Se mide en cm de Hg o mm de Hg. Se toman dos cifras:

• Máxima (Mx) o Sistólica: Incremento de presión en las arterias por la llegada de sangre (coincide con la contracción de los ventrículos: sístole).
• Mínima (Mn) o Diastólica: Presión base en las arterias. Si el flujo de sangre fuera continuo, habría un único valor de TA.

Los valores normales en adultos se sitúan entre 10/5 y 14/8 cm de Hg.

• Cifras superiores a 14/8 cm de Hg: Hipertensión arterial (HTA), factor de riesgo cardiovascular.
• Cifras inferiores a 10/5 cm de Hg: Hipotensión arterial, que no se considera enfermedad salvo que sea secundaria a otra patología.

• Presión diferencial: Diferencia entre la presión máxima y mínima (Mx-Mn).
• Fórmula de la concordancia de Lian: Indica la compensación o descompensación de las cifras tensionales. {Mn --> Mx/2 + 1}.
• La TA se toma mediante el método auscultatorio de Korotkoff.

Respiración

Una respiración es la suma de una inspiración y una espiración.

• Frecuencia respiratoria normal: 12-16 respiraciones por minuto (rpm).
• Más de 16 rpm: Taquipnea.
• Menos de 12 rpm: Bradipnea.
• La respiración debe ser rítmica o regular.
• Disnea: Dificultad respiratoria.

Temperatura Corporal

Partiendo de los valores normales en la toma axilar, se pueden encontrar las siguientes alteraciones:

• > 37ºC: Hipertermia.
• 37º a 38ºC: Febrícula.
• 38º a 40ºC: Fiebre.
• > 40ºC: Hiperpirexia.
• < 35ºC: Hipotermia.
• 32º a 35ºC: Hipotermia leve.
• < 32ºC: Hipotermia severa.

Conducta a seguir ante un caso de fiebre a bordo:

• La fiebre es un signo clínico, no una enfermedad, que suele estar relacionada con patología infectocontagiosa.
• Medidas generales ante un caso de fiebre a bordo:
  • Aislamiento en camarote individual o enfermería.
  • Dieta con abundantes líquidos y blanda.
  • Medicación antitérmica (paracetamol, etc.).
  • Procedimientos físicos: baño de agua fría, fricciones con alcohol.