Manual de Historia Clínica y Exploración del Paciente a Bordo

Historia Clínica y Exploración del Paciente a Bordo

1. Historia Clínica

La historia clínica es la primera aproximación al diagnóstico del paciente y está constituida por los siguientes apartados:

• Anamnesis o interrogatorio del paciente.
• Exploración del paciente.
• Diario clínico o evolución del paciente.
• Epicrisis o juicio clínico.

1.1. Anamnesis o Interrogatorio

El paciente, enfermo o accidentado, responde a nuestras preguntas. Por lo tanto, tiene un papel activo.

Se debe realizar en un ambiente lo suficientemente tranquilo como para que la colaboración del paciente sea la máxima posible, lo cual incluye la garantía de guardar el secreto profesional.

1.1.1. Apartados de la Anamnesis

• Datos de filiación: Nombre y apellidos, número del DNI (clave que introduce en su ordenador el médico de guardia en el Libro Radio-médico Español (CRM) a fin de extraer del banco de datos general del Instituto Social de la Marina (ISM) los antecedentes sanitarios -que en referencia a ese paciente- obran en poder del ISM), edad y cargo a bordo, situación del buque o caladero en que está faenando.
• Antecedentes médicos personales del paciente, incluyendo posibles alergias medicamentosas.
• Posibles hábitos tóxicos del paciente.
• Motivo de la consulta al que se llega a través de las 3 preguntas clásicas: ¿Qué le ocurre?, ¿Desde cuándo le ocurre?, ¿A qué lo atribuye?.

2. Exploración

El paciente, enfermo o accidentado, tiene un papel más pasivo, siendo el responsable sanitario a bordo el que adquiere un papel más activo.

Es imprescindible un ambiente tranquilo y con un buen campo de luz.

En la exploración se incluyen:

• Exploración física.
• Exámenes complementarios: análisis, radiografías, electrocardiogramas, etc., que nos permiten llegar a un diagnóstico definitivo. A bordo se irán introduciendo progresivamente, conforme se vayan implantando procedimientos de telemedicina que permiten las actuales comunicaciones vía satélite (a través de Inmarsat).

2.1. Exploración Física del Paciente

• Inspección o Ectoscopia: Es la observación directa del enfermo o accidentado (palidez, gesto de dolor, etc.).
• Palpación: Consiste en tocar. Se usa sobre todo a la hora de explorar un dolor abdominal, aunque tiene otros usos (palpar una tumoración, etc.).
• Olfación: Consiste en oler (v.g.: el hedor etílico).
• Percusión: Consiste en escuchar sonidos timpánicos o mates fundamentalmente a nivel abdominal.
• Auscultación: Recurriendo al fonendoscopio para escuchar sonidos del organismo (fundamentalmente las latidos del corazón y los ruidos respiratorios).
• Toma de constantes vitales:
  • Pulso arterial.
  • Tensión arterial (TA).
  • Respiración.
  • Temperatura corporal.

2.1.1. Palpación Abdominal

• El abdomen, desde el exterior, se subdivide en 9 cuadrantes que nos sirven a efecto de localización, sobre todo del dolor:
  1. Epigastrio.
  2. Mesogastrio.
  3. Hipogastrio.
  4. Hipocondrios (derecho e izquierdo).
  5. Vacíos (derecho e izquierdo).
  6. Fosas ilíacas (FID y FII).
• A la hora de realizar la palpación del abdomen para explorar un dolor, el paciente debe estar acostado boca arriba (decúbito supino). El explorador debe tener las manos calientes y debe ir presionando la región abdominal, iniciando la mencionada exploración por un punto alejado de la zona dolorosa a la que se debe aproximar progresivamente. Se explora el dolor a la presión, el dolor a la descompresión (signo de Blumberg: +), así como la posible defensa muscular. Estos dos últimos signos implican irritación peritoneal.

2.1.2. Pulso Arterial

• Es la transmisión del impulso sistólico del corazón a las arterias.
• Se palpa habitualmente en la arteria radial (a la altura de la muñeca) y, en su defecto, en la arteria carótida (en el cuello). Se toma con los pulpejos de los dedos 2º y 3º, contabilizando el número de pulsaciones que hay en 15 segundos, al multiplicar por 4 obtenemos el número de pulsaciones por minuto (ppm).
• Los datos que obtenemos del pulso arterial son:
  • Frecuencia: Número de ppm que es coincidente con el número de latidos cardíacos por minuto.
    • Frecuencia normal: 60-80 ppm.
    • Más de 80 ppm: Taquicardia.
    • Menos de 60 ppm: Bradicardia.
    • Las alteraciones de la frecuencia del pulso podrían tener carácter fisiológico o patológico.
  • Ritmo: El pulso arterial podría ser rítmico o arrítmico.
  • Volumen o Amplitud: Tiene relación directa con la tensión arterial diferencial. El pulso podría tener un volumen normal o bien ser magnus o parvus.
  • Dureza: Fuerza que hay que hacer para suprimir la pulsación. Está directamente relacionada con la tensión arterial. El pulso podría ser normal, duro o débil.

2.1.3. Tensión Arterial (TA)

• TA es la presión que hay en el interior de las arterias.
• La TA se va a medir en cm de Hg o bien en mm de Hg.
• Se toman dos cifras de TA:
  • Máxima (Mx) o sistólica, que se corresponde con el incremento de presión en el interior de las arterias como consecuencia de la llegada de sangre a las mismas (hecho que coincide con la contracción de los ventrículos: sístole).
  • Mínima (Mn) o diastólica, que es la presión basal que hay en el interior de las arterias. En definitiva, si el flujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la arteria aorta fuera continuo, habría un único valor de TA.
• Los valores de normalidad de TA en las personas adultas los podríamos establecer entre 10/5 y 14/8 cm de Hg.
• Con cifras tensionales habitualmente superiores a 14/8 cm de Hg, hablamos de hipertensión arterial (HTA), enfermedad de alta prevalencia en nuestro medio que constituye todo un factor de riesgo cardiovascular.
• Con cifras de TA habitualmente inferiores a 10/5 cm de Hg hablamos de hipotensión arterial, que salvo que sea secundaria a alguna patología no la consideramos como enfermedad.
• Presión diferencial: Es la diferencia entre la presión máxima y mínima (Mx-Mn).
• Fórmula de la concordancia de Lian: Nos aproxima a la compensación o descompensación de las cifras tensionales. {Mn --> Mx/2 + 1}.
• La TA se toma siguiendo el método auscultatorio de Korotkoff (práctica).

2.1.4. Respiración

• Una respiración es la suma de una inspiración + una espiración.
• La frecuencia respiratoria normal oscila entre 12 y 16 respiraciones por minuto (rpm).
• Por encima de las 16 rpm hablamos de taquipnea.
• Por debajo de las 12 rpm hablamos de bradipnea.
• La respiración debe ser rítmica o regular.
• El término disnea, que usamos con frecuencia, implica dificultad respiratoria.

2.1.5. Temperatura Corporal

• Partiendo de los valores normales en la toma axilar, encontramos las siguientes alteraciones en la temperatura corporal:
  • > de 37ºC: Hipertermia.
  • 37º a 38ºC: Febrícula.
  • 38º a 40ºC: Fiebre.
  • > de 40ºC: Hiperpirexia.
  • < de 35ºC: Hipotermia.
  • 32º a 35ºC: Hipotermia leve.
  • < de 32ºC: Hipotermia severa.
• Conducta a seguir ante un caso de fiebre a bordo:
  • La fiebre es un signo clínico, no una enfermedad, que habitualmente está relacionada con patología infecto-contagiosa.
  • Ante un caso de fiebre a bordo, las medidas generales son las siguientes:
    • Aislamiento en camarote individual o enfermería.
    • Dieta con abundantes líquidos y blanda.
    • Medicación antitérmica (paracetamol, etc.).
    • Procedimientos físicos: baño de agua templada, fricciones con alcohol.