Manejo del Shock Séptico, Fisiología de la Coagulación y Alteraciones Hematológicas Comunes

Diagnóstico y Manejo Inicial del Shock Séptico

Los profesionales sanitarios saben que el **shock séptico** es una situación de **emergencia médica** y se proponen restaurar la **presión arterial** lo antes posible. Saben que un retraso en el tratamiento empeora el pronóstico del paciente.

No deben abandonar la atención directa del paciente hasta restaurar la **perfusión tisular**. De inicio, instauran **antibióticos de amplio espectro** de forma empírica, seleccionados según la sospecha clínica inicial.

Para mejorar la **hemodinámica** del paciente, comienzan con medidas como la **elevación pasiva de piernas**. Después, administran rápidamente **cargas de volumen**: 500 cc de suero fisiológico cada 30 minutos, infundido lo más rápido posible. Para ello, previamente han insertado **catéteres intravenosos de grueso calibre**.

Tras 2 horas, si el paciente ha recibido, por ejemplo, **dos litros de volumen**, es esperable que su presión arterial haya mejorado ligeramente. Si la hipotensión persiste a pesar de la fluidoterapia, inician rápidamente una **perfusión de noradrenalina** (vasopresor). Dado que actúa rápidamente, incrementan la dosis cada 5-10 minutos según la respuesta hemodinámica. El objetivo es alcanzar **presiones arteriales normales** y restaurar la **diuresis** (indicativo de perfusión renal adecuada), lo cual podría lograrse en unas horas con el tratamiento correcto.

Fisiología de la Coagulación Sanguínea

La hemostasia, el proceso para detener el sangrado, consta de varias etapas:

1. Vasoconstricción: Reducción refleja del calibre del vaso sanguíneo lesionado para disminuir el flujo sanguíneo en el sitio de la lesión.
2. Adhesión Plaquetaria: Las plaquetas se adhieren al endotelio dañado y forman un tapón plaquetario inicial.
3. Liberación de Factores de Coagulación: Se liberan sustancias que inician la cascada de coagulación a través de dos vías principales:
   • Vía Intrínseca: Activada por componentes dentro del propio vaso sanguíneo.
   • Vía Extrínseca: Desencadenada por daño tisular externo al vaso (factor tisular).
4. Activación de la Cascada de Coagulación: Serie de reacciones enzimáticas donde factores de coagulación (muchos dependientes de **Vitamina K** y sintetizados en el **hígado**) se activan secuencialmente. La deficiencia congénita de alguno (ej., **hemofilia**) o adquirida (ej., por **insuficiencia hepática/cirrosis**) comprometen la coagulación.
   • El proceso culmina con la conversión de **protrombina** en **trombina**.
   • La trombina es una enzima clave que convierte el **fibrinógeno** (proteína soluble) en **fibrina** (proteína insoluble), formando una red estable que refuerza el tapón plaquetario y constituye el coágulo definitivo.

Plaquetas, Trombosis y Factores de Riesgo

Regulación de la Coagulación

Pregunta frecuente: ¿Estar sentado mucho tiempo puede causar trombosis?

Sí, la inmovilidad prolongada aumenta el riesgo, pero nuestro cuerpo posee sistemas reguladores muy eficientes. Constantemente se forman y disuelven microtrombos y se reparan microsangrados gracias al delicado equilibrio entre:

• Sistema de **Coagulación**
• Sistema de **Anticoagulación** (Fibrinolisis)

Factores que Aumentan la Activación Plaquetaria y Riesgo de Trombosis

Diversos factores pueden inclinar la balanza hacia un estado pro-trombótico:

• Obesidad
• Hipertensión Arterial (HTA)
• Sedentarismo
• Diabetes Mellitus (DM)
• Tabaquismo
• Uso de anticonceptivos hormonales
• Factores socioeconómicos (Estatus social)
• Arterioesclerosis
• Embarazo
• Hipercolesterolemia (Colesterol elevado)
• Edad avanzada
• Sexo (ser mujer premenopáusica puede ser un factor protector relativo frente a ciertas trombosis)

Los **trombos** (coágulos dentro de los vasos) se forman predominantemente en las venas (causando trombosis venosa profunda o embolia pulmonar) pero también pueden formarse en arterias.

Valores Normales de Hemoglobina

Los valores de referencia aproximados son:

• Hombres (♂): Aproximadamente 15 g/dL de Hemoglobina (Hb)
• Mujeres (♀): Aproximadamente 13 - 13.5 g/dL de Hemoglobina (Hb)

Desequilibrios: Trombosis y Causas Cardíacas

Trombosis: Es un estado patológico de **exceso de coagulación** dentro del sistema vascular.

Causas comunes de formación de **trombos en las cavidades izquierdas del corazón** (con riesgo de embolia sistémica) incluyen: estenosis de la válvula mitral y/o arritmias como la fibrilación auricular.

Anemia: Concepto, Clínica, Tratamiento y Tipos

La **anemia** se define como una **disminución de la concentración de Hemoglobina (Hb)** en sangre por debajo de los valores normales para la edad y sexo del individuo. Nota: Una pérdida aguda y masiva de sangre que compromete el transporte de oxígeno y la perfusión tisular se denomina **shock hemorrágico**, una emergencia médica distinta a la anemia crónica o subaguda.

Clínica y Tratamiento

Síntomas (Clínica): Los síntomas dependen de la severidad y la rapidez de instauración. Pueden incluir: Palidez cutáneo-mucosa, astenia (cansancio), intolerancia al esfuerzo, mareos, taquicardia compensadora (aumento del Gasto Cardíaco - GC), disnea (dificultad respiratoria).

Tratamiento: El manejo depende fundamentalmente de la causa y la severidad de la anemia. Puede incluir suplementos específicos como el **hierro** oral o intravenoso (recuperación más lenta de los depósitos), **transfusión de concentrados de hematíes** (efecto rápido sobre la Hb), u otros tratamientos dirigidos a la enfermedad subyacente (ej. eritropoyetina, vitaminas, inmunosupresores).

Tipos de Anemia según su Causa

1. Anemia por déficit de Eritropoyetina (EPO): Disminución de la producción de glóbulos rojos (eritropoyesis) debido a **insuficiencia renal crónica**, ya que el riñón es el principal productor de EPO, la hormona que estimula la médula ósea.
2. Anemia Ferropénica: Es la causa más común de anemia. Se debe a un déficit de **hierro**, esencial para la síntesis de hemoglobina. Frecuentemente es causada por **pérdidas sanguíneas crónicas** (ej., sangrado digestivo oculto o manifiesto, menstruaciones abundantes). Causas comunes de sangrado a investigar incluyen:
   • Úlceras gastrointestinales.
   • En mayores de 50 años, siempre sospechar **cáncer de colon** u otras neoplasias digestivas (pueden manifestarse con rectorragias o sangre oculta en heces).
3. Anemia Hemolítica: Causada por una destrucción acelerada de los glóbulos rojos (hemólisis), que supera la capacidad de producción de la médula ósea.
   • Puede tener un origen **autoinmune** (el sistema inmune ataca a los propios glóbulos rojos). Un signo bioquímico característico es el aumento de **bilirrubina indirecta** (no conjugada) en sangre.
4. Anemia Megaloblástica: Se produce por un déficit de **ácido fólico** o **Vitamina B12**, cofactores esenciales para la síntesis de ADN. Esto provoca un trastorno en la maduración de los precursores eritroides en la médula ósea, resultando en la producción de hematíes anormalmente grandes (megaloblastos) y a menudo una producción ineficaz.
5. Anemia Aplásica: Es una condición grave caracterizada por un fallo de la **médula ósea** (aplasia medular) para producir suficientes células sanguíneas de las tres series: hematíes (anemia), leucocitos (leucopenia) y plaquetas (trombocitopenia). Puede ser idiopática o secundaria a tóxicos, fármacos (como algunos agentes de **quimioterapia**) o infecciones.

Funciones Esenciales de la Sangre

La sangre cumple múltiples funciones vitales en el organismo:

• Transporte: Distribuye Oxígeno (O2) desde los pulmones a los tejidos y recoge Dióxido de Carbono (CO2) para su eliminación; transporta nutrientes absorbidos en el tubo digestivo, hormonas desde las glándulas endocrinas, productos de desecho hacia los órganos excretores (riñones, hígado), e iones.
• Regulación: Contribuye al mantenimiento del equilibrio ácido-base (pH) mediante sistemas tampón o *buffer*; participa en la regulación de la temperatura corporal, distribuyendo el calor generado en los tejidos (la sangre, compuesta mayormente por agua, actúa como un eficaz termorregulador).
• Protección: Contiene **glóbulos blancos** (leucocitos), células clave del sistema inmunitario para la defensa contra infecciones y agentes extraños; transporta anticuerpos; y contiene plaquetas y factores de coagulación para iniciar la hemostasia y prevenir pérdidas sanguíneas ante lesiones.

Leucocitos

Rango normal de Leucocitos: El recuento total de glóbulos blancos en adultos sanos generalmente se sitúa entre 4.500-5.000 y 10.000-11.000 por microlitro (µL) de sangre. Sin embargo, valores fuera de este rango no siempre indican infección o patología, ya que pueden existir variaciones individuales (valores basales propios de una persona) y fluctuaciones debidas a diversas condiciones fisiológicas o patológicas.