Manejo del Shock Séptico: Abordaje Integral y Cuidados Postoperatorios

Shock Séptico: Abordaje Integral y Cuidados Postoperatorios

Definición de Shock Séptico

Shock Séptico: SIRS asociado a disfunción orgánica, con hipotensión e hipoperfusión. Infección general: sepsis.

Clínica

Cuadro agudo (pronóstico grave) o subagudo (menos grave). Hay determinadas situaciones que condicionan a tener shocks por la gravedad de la intervención o de la situación (pronóstico grave), fiebre y escalofríos: puede aparecer progresivamente o de repente, picos de fiebre de 41.1º, y con estos picos de temperatura alta se acompaña de escalofríos; puede no aparecer e incluso hipotermia; oscilante o continua; escalofríos acompañan a un aumento de temperatura; hipotensión; sudoración fría y profusa; taquicardia con pulso débil; adinamia (falta de tono muscular); alteraciones de la conciencia; trastornos digestivos (diarrea); oliguria; deshidratación; taquipnea; astenia; alcalosis respiratoria.

Concepto de Shock Séptico

Es un síndrome que se caracteriza por un fracaso circulatorio e inadecuada perfusión hística que conduce a un deterioro metabólico severo y fracaso multiorgánico, inducido por la presencia de agentes infecciosos en el torrente sanguíneo.

Morbimortalidad del Shock Séptico

Causa más frecuente de muerte en UCI, 80% de origen nosocomial. También es muy frecuente que los pacientes con citostáticos mueran por el shock, x10 en los últimos 25 años, tasa de mortalidad 30-70%.

Manifestaciones Clínicas del Shock Séptico

Shock Caliente

Cuando aún no se produce todo el fallo dinámico de perfusión (edemas, pérdida de líquido...): Piel caliente sonrosada, pulso arterial lleno, presión capilar pulmonar normal, descenso consumo O₂, hipotensión moderada, frecuencia respiratoria alta, acidosis metabólica, coagulopatías (petequias), fiebre, deterioro mental.

Shock Frío

Coincide con la parte irreversible del shock: Piel fría, moteada y sudorosa, pulso y respiración altos, hipotensión, hipoperfusión intensa, marcada oliguria, insuficiencia cardíaca, respiratoria, CID.

Tratamiento e Intervenciones en el Shock Séptico

El shock séptico tiene una puerta de entrada como toda patología, pero para ello tenemos que llevar a cabo intervenciones específicas del shock (porque hay diferentes tipos) para poder salir o paliar esta situación.

Manejo del Shock Vasogénico

Fomentar una perfusión tisular adecuada para un paciente con grave pérdida de tono vascular. Tratamiento: mantener la perfusión y función de órganos vitales, antibioticoterapia: hemocultivos y antibiograma, drenaje del foco séptico: obligado y necesario (si no drenamos, no se va a curar porque se siguen lanzando focos sépticos al torrente sanguíneo).

Tratamiento e Intervenciones en el Shock Séptico

• Valorar signos vitales
• Detectar y valorar sintomatología
• Bajar temperatura
• Lograr diuresis adecuada
• Mejorar riego tisular: restitución de líquidos
• Anotar ingresos-salidas
• Valorar venoclisis
• Auscultar ruidos cardíacos y pulmonares
• Aspiración gástrica
• Medir PVC
• Técnicas rigurosa asepsia
• Pruebas complementarias
• Higiene
• Cuidados de la piel
• Cambios posturales

Déficit del Volumen Hídrico: Cuidados

• Vigilar el estado de hidratación (membranas y mucosas húmedas, pulso lleno y adecuado, presión ortoestática)
• Comprobar cambios de peso del paciente
• Controlar la ingesta y eliminación
• Administrar líquidos favoreciendo la ingesta y distribuyéndola en las 24 horas (agua y/o solución de carbohidratos): poco a poco porque, por ejemplo, las células cerebrales, si le aportamos agua a máxima cantidad, se hinchan comprimiendo la cavidad cerebral y pudiendo producir un edema, por lo que hay que hacerlo en un margen de 24 horas.
• Monitorizar las constantes, incluida la PVC y diuresis
• Administrar líquidos I.V.
• Realizar balances hidroelectrolíticos
• Mantener en la posición adecuada que asegure la perfusión periférica
• Vigilar la creatinina sérica, el BUN y enzimas cardíacas: creatinina y BUN (nitrógeno en sangre) se vigilan para ver si hay disfunción renal y las enzimas cardíacas (CPK y LDH) se ven para ver si hay insuficiencia cardíaca.
• Enseñar medidas de seguridad en la deambulación: porque el enfermo puede marearse.

Exceso de Volumen de Líquidos: Intervención

Manejo de la Hipervolemia

Disminución del volumen de líquido extracelular e intracelular y prevención de complicaciones en un paciente con sobrecarga de líquidos: primer síntoma edema agudo de pulmón.

Cuidados

• Valoración y registro de la toma de las constantes vitales, incluida la PVC.
• Auscultar ruidos respiratorios en busca de signos de sobrecarga: ruidos crepitantes (gangoso)
• Controlar el peso del paciente
• Restringir líquidos y llevar un control exhaustivo de entradas y salidas
• Elevar la cabecera de la cama para favorecer la ventilación
• Administrar los diuréticos y observar su efecto terapéutico (aumento de la diuresis, bajada de la PVC y disminución de los sonidos respiratorios adventicios)
• Realizar seguimiento de resultados de laboratorio como aumento de BUN, creatinina, disminución del hematocrito y aumento de osmolalidad en orina
• Restringir la ingesta de sal y explicar al paciente y familia la importancia de este hecho.

Hipopotasemia: Tratamiento y Cuidados

• Dieta rica en potasio (frutas)
• Administración v.o. (citrato o gluconato de K): diluir y dar con alimentos

Administración I.V.

• Administrar lentamente y diluido
• Administrar a través de una vía grande (flebitis)
• Utilizar dispositivo de control de infusión (bombas)
• No administrar más de 40 mEq/l/hora
• No administrar más de 3 mEq/Kg/peso/día
• No administrarlo a través de vías centrales (intracardiaca): puede producir arritmias severas
• Vigilar la ingesta de líquidos y diuresis, asegurarse que no existe oliguria
• Valorar la presencia de dolor abdominal, distensión, hemorragia digestiva, si están presentes no administrar medicación y avisar al médico
• Hacer controles plasmáticos periódicos: hiperpotasemia

Intervención: Manejo Ácido-Base

Promover el equilibrio ácido-base y prevenir las complicaciones derivadas de un desequilibrio ácido-base.

Cuidados

• Mantener vías respiratorias despejadas (succión, insertar o mantener vías aéreas artificiales, fisioterapia torácica y respiración de tos profunda)
• Asegurar un acceso IV permeable
• Controlar constantes y el estado hemodinámico del paciente, incluyendo PVC, PAM, PAP
• Administrar O₂ según indicación, vigilando la respuesta
• Administrar tratamiento prescrito según corresponda
• Controlar el patrón respiratorio (frecuencia, profundidad, esfuerzo): una reducción puede indicar la presencia de una insuficiencia respiratoria (niveles de PaO₂ bajos, y de PaCO₂ altos, y fatiga muscular respiratoria)
• Colocar al paciente en una posición tal que promueva un óptimo equilibrio ventilación-perfusión (semi-Fowler)
• Controlar y comunicar los resultados de la gasometría por si hay cambios del pH
• Auscultar al paciente con frecuencia, para observar cambios en los ruidos pulmonares
• Observar el funcionamiento y distensión GI para evitar la disminución de los movimientos diafragmáticos
• Observar pérdidas de ácido y bicarbonato por vómitos, diarreas, drenajes de fístulas…
• Monitorizar los factores determinantes del aporte de oxígeno tisular (niveles de PaO₂, SaO₂ y hemoglobina, y gasto cardíaco) si procede y según disponibilidad
• Observar el estado neurológico (nivel de conciencia y confusión)
• Promover adecuados periodos de reposo (90 minutos de sueño sin molestias, organizar los cuidados, limitar las visitas, y coordinar las consultas)
• Instruir al paciente y/o familia sobre las acciones llevadas a cabo para tratar el problema
• Acordar con las visitas del paciente un programa de visitas limitadas que permita periodos de descanso apropiados para disminuir el compromiso respiratorio, si está indicado

Técnica Vía Antecubital

Catéter de inserción central

Está indicado cuando: el acceso periférico es difícil, tratamientos prolongados, tratamiento con fármacos irritantes. Pueden ser: tunelizados (implantación quirúrgica) o no tunelizados.

• Comprobar paciente y tratamiento y registrar
• Explicar detenidamente al paciente la técnica a realizar
• Preparar la infusión a administrar
• Registrar signos vitales y monitorización electrocardiográfica del paciente antes, durante y después del procedimiento
• Seleccionar la vía de punción
• Poner el compresor. Realizar lavado quirúrgico
• Dar campo con povidona yodada o clorhexidina 2%
• Cubrir la zona con sábanas y paños estériles
• Pedir al paciente que vuelva el cuello al lado mismo de la punción
• Coger la vía con la aguja catéter. Cuando la sangre fluye, poner la guía flexible
• Quitar compresor y meter el catéter apoyándonos en la guía.

Cateterismo Subclavia

Posición del paciente, lugar de la punción, equipo de punción.

Complicaciones

Neumotórax: punción pleural, hidrotórax: extravasación, hemotórax: vasos adyacentes.

Cuadro clínico: dolor agudo torácico, disminución murmullo respiratorio.

Cuidados: comprobar diagnóstico, avisar al médico, terapéutica sintomática.

Punción arterial: hematoma rápido, compresión de tráquea, trastornos respiratorios.

Punción plexo braquial: hormigueo en los dedos, dolor pungitivo, parálisis.

Complicaciones: Obstrucción

Supone la interrupción del flujo.

Causas: ritmo de perfusión demasiado lento, compresión del adhesivo, acodamiento del sistema, reflujos de sangre que no se limpian, perfusión acabada.

Cuidados: comprobar que el ritmo es el adecuado, quitar el adhesivo y colocar uno nuevo, buscar acodamientos, limpiar con suero heparinizado los reflujos de sangre siempre, comprobar la permeabilidad de la vía y, si es preciso, desobstruir con SSF heparinizado, aspirar y volver a intentar sin forzar para no introducir coágulo en el torrente sanguíneo.

Complicaciones: Extravasación

Causas: perforación, rotura secundaria, trastornos de permeabilidad.

Cuadro clínico: edema, disminución del ritmo, molestia/escozor.

Relacionada con tiempo/manipulación: variables, dificultad en la inserción, colonización cutánea en el lugar de inserción, humedad, presencia de trombos o fibrina, cateterización prolongada, manipulación frecuente/vías del catéter.

Complicaciones: Infección

Cuidados: asepsia, cambios de apósitos y sistema, rechazar soluciones y sistemas de sangre, retirar catéter/comprobar longitud, tratamiento local de la infección.

Complicaciones: Flebitis

Irritación e inflamación del endotelio.

Causas: duración, calibre del catéter, causticidad de la solución.

Cuidados: retirada, miembro en reposo, peligro de migración séptica.

Complicaciones: Embolismo Aéreo

Paso de aire por la red venosa.

Cuadro clínico: cianosis, caída tensional, pulso rápido y débil, elevación PVC, pérdida de conciencia.

Cuidados: mantener cerrada llave 3 vías, posición decúbito lateral izquierdo y Trendelenburg, administrar O₂, avisar médico.

Complicaciones: Edema Agudo de Pulmón

Sobrecarga circulatoria.

Cuadro clínico: dilatación venosa, ingurgitación, elevación tensión arterial, elevación PVC, respiración rápida y superficial.

Cuidados: bajar al máximo el ritmo de infusión, incorporar al paciente.

Complicaciones: Reacción a Pirógenos

Cuadro clínico: elevación súbita tensión arterial, escalofríos intensos, dorsalgia, cefalea, malestar general, vómitos, cianosis, hipotensión.

Cuidados: suspender, guardar solución, constantes, avisar al médico.

Complicaciones: Superinfusión

Inyección rápida de un medicamento, la concentración de plasma alcanza proporciones tóxicas, inunda cerebro/corazón, shock, paro cardíaco.

Cateterismo Arterial

Control estricto de la TA, muestras frecuentes, perfundir algunos contrastes. Tipos: radial, braquial y femoral. Vigilar circulación de la porción distal para detectar isquemia, tener siempre conectada la alarma del monitor, tomar TA convencional, comprobar onda de presión en el osciloscopio, hacer lavados con el intrafló para mantener permeabilidad.

Inconvenientes

Es una técnica cruenta y dolorosa, dificulta la movilización, tiene riesgo de complicaciones, tiene un tiempo límite de permanencia.

Complicaciones

Hematoma, hemorragia, trombosis, lesión del nervio contiguo.

Cateterismo Swan-Ganz

Determinar gasto cardíaco, detectar la capacidad de bombeo del VI, conocer intercambio gaseoso tisular, controlar los efectos de la fluidoterapia y los fármacos. Vía distal: intercambio gaseoso tisular, vía proximal: PVC, vía de inflado: 1.5 cc, vía del thermidor (gasto cardíaco).

Cuidados Inserción

• Monitorizar al paciente
• Vigilar el avance del catéter en el monitor
• Tener preparado el desfibrilador, ya que el catéter, a su paso por el ventrículo izquierdo, puede provocar fibrilación ventricular.

Cuidados Mantenimiento

• Evitar manipulaciones innecesarias
• Extremar la asepsia
• Mantener siempre permeable
• Calibrar el cero antes de cada toma de registro
• Vigilar posibles cambios en el oscilómetro
• Utilizar técnica de inflado correctamente
• No inyectar fármacos por la vía distal

Cuidados Retirada

• Retirar cuando no sea necesario
• Tomar TA y pulso
• Vigilar el ECG
• Desinflar el balón
• Retirar punto de sutura
• Hacer presión en el punto de punción

Cateterización Venosa

Factores: la vía, el catéter, el estado de salud, el tratamiento, el tiempo de duración. Selección de la vía: el tamaño, la situación, la elasticidad, no lesiones estructuras vecinas. Selección del catéter: hay de varios tipos: silicona, poliuretano (más rígido) e hidrogeles (elastómeros). Tipos de catéter: palometas, abocath, venocath, drums, CCIP, multilumen, subclavia, yugular interna.

Cateterización

Colocar campo estéril y dar antiséptico, pinchar con un ángulo de 30-45 grados, rotar el tambor suavemente, retirar aguja y proteger, sacar guía, comprobar reflujo y conectar la solución. Fijar catéter y poner apósito. Comprobar la situación del catéter.

ml x número de horas x gotas/ml

¿Qué pretende la URPA?

Proteger/periodo de inconsciencia, reducir las molestias (son mucho más frecuentes que el dolor), prevenir y detectar complicaciones, ayudar a recuperar su independencia. Las unidades de URPA están constituidas por boxes o unidades en las que cada box está dotado con el material necesario para cualquier caso de urgencia: monitores, bombas de O₂, bombas de infusión, tomas de O₂ y tomas de vacío. En los cuidados postoperatorios se valorará: el estado previo del paciente (un enfermo de urgencia es peor que uno programado), la patología de base (porque nos pueden dar unas complicaciones u otras), el tipo de intervención, las secuelas y limitaciones derivadas de la intervención (vigilar el postoperatorio ya que, dependiendo de la operación, la persona intentará acelerar su recuperación).

Unidad de Reanimación: Secuencias o Fases de Despertar

• Inconsciencia
• Respuesta a estímulos: el primero en recuperarse es el oído (que en la anestesia es el último que se pierde), después el de tragar, después el dolor (por lo que haremos un poco de daño pegándole un pellizco en el deltoides o en el lóbulo de la oreja)
• Somnolencia
• Despierto pero desorientado
• Alerta y orientado

Recuperación de la Anestesia

Dependerá de: fármacos utilizados (a más agresividad, más medicación, por lo que tardará más en despertar), dosis empleadas, respuesta orgánica (es decir, tolerancia a la eliminación de los fármacos, el tiempo que tu cuerpo tarda en eliminar la anestesia), duración de la intervención (a más horas, más tarda en despertar).

Fases de los Cuidados Postoperatorios

• Postoperatorio inmediato: cuando el enfermo llega a la unidad de reanimación
• Postoperatorio diferido o tardío: es el mantenimiento dentro de la unidad de reanimación (puede llegar hasta 2 meses)

Valoración

Es el ABCDE de las urgencias, hay que hacerlo en el primer momento que veamos al paciente.

• Air: vía aérea
• Breathing: ventilación y oxigenación
• Circulación: circulación y control hemorragias
• Deficit: déficit neurológico
• Exposure: exposición

Cuidados Inmediatos: Cuidados Postanestesia

• Vigilar la permeabilidad de las vías aéreas: riesgo de muerte; en postoperatorio puede ser una obstrucción, por ello, recién operados se pone una cánula de Guedel, pero esta se puede salir, por lo que la lengua puede obstruir, de ahí que tengamos un especial cuidado.
• Vigilar la coloración de la piel y mucosas: riesgo de cianosis
• Valorar la existencia del reflejo faríngeo: que trague secreciones porque, si no, se ahoga
• Colocar en la posición adecuada: decúbito supino con la cabeza lateralizada por si hubiese expulsión de secreciones que no se las trague y pasen al pulmón
• Tomar TA, pulso y monitorizar: poner todo lo correspondiente
• Determinar el nivel de conciencia
• Controlar los emplazamientos de los drenajes: ver dónde se ubican y la cantidad de drenaje
• Supervisar la perfusión intravenosa
• Examinar apósitos y vendajes: que estén secos y mirar por debajo del paciente por si hubiese sangre
• Anotar todos los registros
• Recabar información: transcurso de la operación, respuesta a la medicación, tipo de anestesia, complicaciones en la operación, si ha necesitado transfusiones
• Comprobar órdenes médicas: importantísimo

Valoración de los Patrones Funcionales

• Percepción-manejo de la salud: es el que más se puede ver alterado debido al estrés quirúrgico
• Nutricional-metabólico
• Eliminación
• Actividad-ejercicio
• Cognitivo-perceptual

Patrón Actividad-Ejercicio: Alterado

• Anestesia enlentece los reflejos
• Localización incisión quirúrgica
• Edad avanzada

Observación: permeabilidad de vías aéreas, detectar distrés respiratorio (como si fuese el aspaviento que hacer cuando te falta aire, que respiras como si se te fuese la vida).

Problemas Respiratorios

Diagnóstico de Enfermería: Limpieza ineficaz de vías aéreas relacionado con obstrucción de las vías aéreas

• Desplazamiento lengua hacia atrás
• Espasmo de las vías aéreas
• Mucosidad excesiva
• Retención de secreciones
• Enfermedad respiratoria de base (EPOC)
• Vía aérea artificial
• Cianosis, cambios frecuencia y ritmo respiraciones, agitación, aumento secreciones, disnea: son las características definitorias de este diagnóstico.

Diagnóstico de Enfermería: Patrón respiratorio ineficaz

• Alteración de la ventilación
• Disfunción neuromuscular de los músculos respiratorios
• Alteraciones en la profundidad y ritmo de las respiraciones, bradipnea, disnea, taquipnea, uso de músculos accesorios para respirar

Resultados: Estado de Recuperación Posterior al Procedimiento

Definición: grado en el que un sujeto vuelve a su función basal después de procedimiento que requiere anestesia o sedación.

• Vías aéreas permeables
• Respiraciones espontáneas
• Frecuencia respiratoria
• Profundidad de la respiración
• Tos vigorosa
• Saturación del O₂ del 92-94%

Estado Respiratorio: Permeabilidad de las Vías Aéreas

• Frecuencia respiratoria
• Ritmo respiratorio
• Elimina obstáculos de la vía aérea
• Asfixia

Cuidados Postanestesia: Cuidados

Definición: control y seguimiento del paciente que ha sido sometido a anestesia general o local.

• Administrar oxígeno (pulsioxímetro y capnógrafo al 92-96% de O₂)
• Descartar ninguna obstrucción v.a.
• Tener disponibles dispositivos orofaríngeos (Guedel) en la mesita de noche
• Mantener cama elevada 30-40º
• Realizar ejercicios respiratorios: los de preoperatorio
• Estimular la tos: en cascada; es decir, respirar profundamente, retener aire y expulsar muy rápido, poniendo una almohada en la herida quirúrgica para evitar que se abra y eche las secreciones sin problema alguno
• Drenajes posturales
• Espirometría
• Nebulizadores

Problemas Cardiovasculares: Hipotensión

• Uso de agentes anestésicos
• Ventilación pulmonar insuficiente: se niega a respirar porque le duele
• Cambios bruscos de posición: cuidado con los aseos en cama
• Pérdida de sangre
• Dolor

Resultados: Estado de Recuperación Posterior al Procedimiento

• Presión sanguínea sistólica dentro de 20 mmHg de la línea basal
• Puntuación de recuperación postanestésica

Cuidados Postanestesia

• Estimular respiraciones profundas
• Tomar TA cada 15 min + 20 mmHg
• Movilizar piernas: ojo si hay una disminución de la retención y, si la hay, llamar al quirófano
• Aumentar ritmo de infusión
• Manipulaciones suaves
• Control de PVC
• Efectuar sondaje vesical: y controlar que elimina más de 30 ml/hora, ya que si no habrá un riesgo de shock y tendremos que avisar al quirófano
• Administrar O₂
• Avisar al médico

Problemas Cardiovasculares: Hipertensión

• Traslado del paciente
• Aspiración traqueal: con cuidado
• Retirada del tubo endotraqueal
• Despertar rápido: evitar este y dejar que se despierte tranquilamente
• Dolor
• Sobrecarga de líquidos: lo cual puede llevar a un edema pulmonar
• Estado respiratorio inestable
• Fármacos anestésicos (naloxona, ketamina): estos, de por sí, aumentan la presión arterial

Resultados: Estado de Recuperación Posterior al Procedimiento

• Presión sanguínea sistólica dentro de 20 mmHg de la línea basal
• Puntuación de recuperación postanestésica

Cuidados Postanestesia

• Evitar manipulaciones
• Tranquilizar al paciente
• Administrar analgésicos
• Avisar al facultativo
• Reducir el ritmo de infusión

Patrón Actividad/Ejercicio: Oxigenación: Complicaciones

Hipoxia

Cuadro clínico: cianosis, disnea.

Cuidados: comprobar desplazamiento lengua, permeabilidad vías aéreas, tener disponible O₂, AMBÚ.

Neumonía/Atelectasia

Causas: expansión insuficiente pulmonar (porque el enfermo tiende a no respirar en profundidad porque le duele, por ello hemos de obligarle), tapón de moco obstructivo.

Cuidados: drenajes pulmonares, cambios posturales, respiraciones profundas (que faciliten el drenaje), tos y clapping (enseñar para que lo hagan por ellos mismos).

Complicaciones: Riesgo de Sangrado/Hemorragia

Externa: sangre visible, hematoma (porque la sangre fluye).

Interna: palidez, hipotensión, taquicardia, sed, inquietud, somnolencia (riesgo de shock).

Cuidados: cuantificar pérdidas, vigilar constantes, avisar a quirófano (ya que habrá que averiguar el origen de la hemorragia, por lo que hay que empezar de nuevo todo el perioperatorio de forma ágil).

Riesgo de Shock

Pérdida de líquidos y electrolitos.

Causas: traumatismo, anestesia, estrés quirúrgico en el postoperatorio.

Cuadro clínico: palidez, hipotensión, pulso rápido y débil, piel húmeda y fría.

Cuidados: avisar al médico, administrar líquido rápido, tomar constantes, vigilar vías aéreas, no administrar analgésicos (porque puede haber riesgo de parada respiratoria).

Patrón Nutricional/Metabólico: Alterado

• Trastorno cardiovascular
• Trastorno renal
• Pérdidas de sangre y líquidos
• Periodo de inanición

Patrón Nutricional/Metabólico

Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos relacionado con la propia cirugía y el trauma que supone

Riesgo de desequilibrio electrolítico relacionado con el estrés quirúrgico, efectos de los medicamentos, anestesia

Resultados: Equilibrio Hídrico

Definición: equilibrio de agua en los compartimentos del organismo.

• Presión arterial
• Pulsos periféricos
• Entradas y salidas diarias equilibradas
• Electrolitos séricos
• Distensión de las venas del cuello: vigilar porque, si hay demasiada, se puede producir una sobrecarga
• Edema periférico
• Confusión

Cuidados Postanestesia: Cuidados

• Control riguroso sueroterapia: lo que entra tiene que salir controlado entre 2 y 6 horas (balance parcial)
• Tomar constantes y PVC: parámetro más fiel para la pérdida de líquidos
• Cuantificar pérdidas
• Vigilar apósitos: incluso por debajo del paciente
• Realizar balance parcial 4-6 horas

Objetivos Sueroterapia

• Aportar líquidos e iones
• Proporcionar dextrosa y glucosa: el organismo la necesita para mantenerse por el estrés quirúrgico
• Balance hídrico
• Entradas: sueroterapia, transfusiones/ingesta
• Salidas: pérdida basal - 0.5/kg/24 horas, fiebre - 150 cc/ + 37ºC/24 horas, disnea - 100 cc, vómitos, diuresis, heces, drenajes, hemorragias

Patrón Nutricional/Metabólico: Complicaciones

Náuseas y Vómitos

Causas: anestésicos, trauma local (sobre todo si ha habido manipulación del intestino), estrés.

Resultado: estado de recuperación posterior al procedimiento (reflejo nauseoso, capacidad para deglutir).

Cuidados: respiraciones, cabeza lateralizada, tranquilidad, limpieza (exhaustiva y fundamental), sondaje nasogástrico (drenaje que evita todos los movimientos peristálticos ocasionados por el reflejo del vómito, irán a una bolsa urológica (por lo que mediremos el balance). Si la bolsa no es suficiente, hay que poner el aspirador gástrico.

Patrón Eliminación: Complicaciones

Distensión Abdominal

Causa: parálisis temporal tracto digestivo, por cirugía, anestesia, analgésicos (enlentecen el tránsito intestinal).

Cuadro clínico: malestar, abdomen timpanizado (24-48 horas) (como un tambor, muy desagradable, ya que produce más dolor que la herida quirúrgica).

Resultado: estado de recuperación posterior al procedimiento (mueve las piernas, tolerancia de la deambulación, evacuación (ventosear muy importante para que el intestino se mueva, y si no ocurre, sospecharemos de íleo paralítico y se avisará al médico)).

Cuidados: auscultar y palpar abdomen, movilizar MMII, cambios de posición, deambulación, sonda rectal (solución final. Tiene que estar puesta 4 horas y no se quitará hasta que no se liberen todos los gases).

Estreñimiento

Causa: reposo peristáltico (4-5 días).

Cuidados: deambulación temprana (paseítos pequeños para fomentar el tránsito intestinal, siendo primeramente de la cama al sillón), nutrición correcta (dietas ricas en fibra), no estrés (tranquilidad e intimidad; por vergüenza), enemas o laxantes (cuando no tenemos más remedio hay que administrarlos).

Resultado: estado de recuperación posterior al procedimiento.

Retención Urinaria: Cuadro clínico

• Falta de micción
• Inquietud
• Globo vesical: puede que sea muy grande e increíble, con unas enormes retenciones. Se da en los hombres sobre todo.
• Múltiples micciones pequeñas

Factores: falta de tono muscular, posición (tener en cuenta que orinar acostado es muy difícil, por lo que habrá que ayudarles a que encuentren la postura idónea), miedo al dolor, falta de intimidad.

Resultado: gasto urinario (sería el indicador).

Cuidados: hacer correr el grifo (para estimular la micción), mojarle las manos (con agua fría), masaje (por la zona del globo vesical para relajar la vejiga), incorporar, sondaje vesical (sería la última opción).

Patrón Percepción: Complicaciones

Dolor relacionado con el trauma de la cirugía

Cambios de la presión arterial, frecuencia cardíaca y respiraciones, conducta expresiva y defensiva, informe verbal de dolor.

Resultado: estado de recuperación posterior al procedimiento (dolor).

Cuidados: comprobar de dónde viene (porque puede ser que no sea de la herida. No debería de darse por el protocolo del dolor), administrar analgésicos (ser muy generosos en su administración para evitar el dolor), maniobras paliativas (relajación).

Riesgo de somnolencia prolongada

Anestesia profunda, responde a estímulos profundos.

Complicaciones del patrón percepción

Son complicaciones muy desagradables que suelen ocurrir si el paciente ha dormido con miedo o bien por no haber tenido un buen preoperatorio.

• Crisis de delirio: aumento de la actividad motora, desorientación, vocalización (suelen dar tortas y bofetadas).
• Síndrome central colinérgico: excitado, tiene sueño, alucina, presenta cuadro paranoico.

Cuidados: vigilar nivel de conciencia, estimular al paciente, tomar medidas de seguridad, si está despierto, orientarle.

Resultado: estado de recuperación posterior al procedimiento (responde a preguntas, totalmente despierto).

Riesgo infección

LOCAL:DOLOR CALOR RUBOR TUMOR EXUDADO PURULENTO GENERAL FIEBRE. MALESTAR. ESCALOFRIO CEFALEAS

CUIDADOS TOMAR MEDIDAS ASÉPTICAS. DRENAR FOCO INFECCIOSO –CURAS CONTÍNUAS

FALLO DE SUTURA es un proceso muy desagradable que incluso puede provocarle miedo al paciente.

CORTO PLAZO: suturas externasDehiscencia  los bordes de la herida se abren solosEvisceración se abren tanto los bordes que salen las visceras

CAUSAS Desnutrición Alergias/Tensión  suturas metálicas, por eso hoy en dia para evitarlas se usa ventrofil, sobre todo en personas con reintervencion. Materiales defectuosos

LARGO PLAZO Eventración sutura interna sin salir que se manifietsa por la aparición de un bulto haciendo una especie de hernia

CUIDADOS No movilizar.

Proteger zona con un paño esteril y suero al baño maria porvocando una humedad que evita que se seque la viscera

Preparar para reintervención

TROMBOFLEBITIS: Estasis venoso / Formación de coágulos

CUADRO CLÍNICO Dolor. Rubor. Edema. Sensación de pezadez PERSONAS MAYOR RIESGO Cirugía abdominal o pélvica Cirugía cardiovascular Largos periodos de encamación. Edad avanzada. Mujeres/anovulatorios

CUIDADOS ANTES:Vendajes MM.II.Heparinización Masaje MM.II. Deambulación

DESPUES Elevación MM.II. Heparinización. No masaje. Reposo absoluto

DIAGNOSTICOPS ENFERMEROSANSIEDAD RIESGO DE INFECCIÓN RIESGO DE LESIÓN RIESGO DE ALTERACIÓN PATRÓN SUEÑO-DESCANSO

OTROS DIAGNOSTICOS INDEPENDIENTESALTERACIONES DEL INTERCAMBIO GASEOSO ASOCIADAS A COMPLICACIONES RESPIRATORIAS SECUNDARIAS. □ALTERACIONES DEL GASTO CARDIACO, ASOCIADOS AL PROCESO QUIRÚRGICO.

TRASLADOEstabilizado hemodinámicamente. Despierto y orientado. Responde a estímulos verbales ANOTAR EN GRÁFICA. VIGILAR CORRECTO FUNCIONAMIENTO. RECOGER REGISTROS E HISTORIA CLÍNICA.

AVISAR EL TRASLADO

DIETA

Dieta progresiva dependiendo de afectación del tracto digestivo.

□Adaptar los gustos del paciente.

□Rica en Vit.C. Y proteinas.

DEAMBULACIONSignifica caminar. Facilita la respiración. Estimula la circulación Disminuye el riesgo de estasis venoso; por lo que facilita la cicatrización. Corrige complicaciones.

HIGIENELAVADO EN CAMA MIENTRAS SEA NECESARIO, EXTREMANDO LOS CUIDADOS SOBRE LA TENSIÓN DE LA HERIDA EN LAS MANIPULACIONES. ASEPSIA CORRECTA. □CUIDADO CON LAS VÍAS Y DRENAJES.

VISITASEs importante que haya un familiar de comfianza en el momento del despertar. Informar a la familia.

Según la forma de evolución:Primitivas: existe traumatismo y la hemorragia es inmediata, accidente de tráfico, asta de toro...Secundarias: existe el traumatismo pero la hemorragia no aparece después (típica hemorragia del bazo), sangra bastante después del traumatismo..Crónicas: personas con hemorroides, o hernias de hiatoàson continuadas, no da tiempo de que el organismo recupera su plasma, antes de las 36 horas comienza con otra hemorragia.Las recidivantes: aparecen cuando al organismo no le ha dado tiempo a recuperar su sangre total, antes de los 120 días pasa mucho con las ulceras.

Según el mecanismo de producciónHemorragia por rexis: pueden ser.Diéresis: el vaso se corta, se rompe.Diabrosis: es cuando hay algo que esta y rompe el vaso, como los tumores.

Hemorragias por diapesis: problema de capilaridad

Fenómenos locales: mecanismos de compensación del organismo para paliar las hemorragias. El sexo influye en las hemorragias, las mujeres soportamos mejor las hemorragias que los hombres, reacciona más rápido ante una hemorragia. La edad: los niños y los ancianos toleran menos las hemorragias. La velocidad de la perdida: que se una a una arteria o una vena, la arteria pierde de forma mucho más rápido. El estado del paciente, si el paciente ya estaba mal, y además se le añade una hemorragia la situación es aún peor.

 En una situación de alerta tenemos el ABCD: Primero comprobar que el enfermo respira. Es lo más importante antes que la hemorragiaVentilación y oxigenación.Circulación y control de hemorragia.Si hay déficit neurológico, ha perdido una gran cantidad de sangre.Exposición de la zona donde está la hemorragia.

MANIFESTACIONES GENERALES:baja de presión venosa central (PVC).Taquipnea con respiraciones profundas,Lengua seca y saburral (blanquecina).Agitación, intranquilidad confusión mentalàalteraciones neurológicas. palidez extrema, piel fria, sudorosa, lengua seca y saburral (blanca)

 HEMORRAGIAS TRATAMIENTO:Artificial precoz:Provisional y urgente:Ayudamos a la formación del trombo y que tape o por lo menos pongamos un remedio hasta que el paciente llegue a un sitio que pueda estar atendido completamente. Hacer presión sobre la herida: entre la presión y la herida tiene que haber una maya (una gasa o un pañuelo)àpresión directa digital. Puntos de presión y vendaje compresivo: aunque parezca que se ha cortado la hemorragia nunca retirar gasas, al contrario poner más gasas y más vendaje compresivo. Hay zonas que es difícil llegar, aunque estemos taponando sigue saliendo la sangre vamos a las arterias principales, la que irriga la zona de la hemorragia, comprimirla para que no siga pasando sangre.Compresión a distancia con sondas: de forma hospitalaria, una patología las varices esofágicas. El esfingo-manometro lo que usamos para tomar la tensión. El torniquete: no usar nunca, porque puede acabar en necrosis:Con una banda ancha, para que al apretar no destruir tejidos: puerta abierta a infecciones.Almohadillarlo.Objeto duro doblemente almohadillado, con esto, si lo ponemos en el sitio justo, va comprimiendo la arteria y no va machacando la zona.Dejar muy visible ese torniquete, hay que taparlo ya que va a tener mucho frio. Dejar un aviso que esta ese torniquete. Con las letras TQ en la frente. Generalmente no se quita en cualquier lado se quita en el quirófano.Aflojar .Quitar con cuidado.Lo ideal sería que fuera con el esfingo-manometro.

Inconvenientes del torniquete:Hemostáticos locales dentro de los artificiales. Le aportan fibrina metiéndole algo para que deje de sangrar, para que se coagule. El antagonista de la heparina es el sulfato de protamina.Artificial Definitiva:Ligadura normal pero hay veces que se llama por transfisión que además de atarlo lo cosen metiendo aguja y cierran.La cauterización: quemar con el bisturí eléctrico.Autólogo: con venas pero tendríamos que quitarle las válvulas mediante unas sustancias que la desvalvularizan. Se invierte el sentido de la vena.prótesis.//Reposición de la volemia: administrar líquidos empezaríamos metiendo soluciones electrolíticas del tipo de suero fisiológico del 0,9% de tipo isotónicas o glucosalino o glucosa al 5%. Y las soluciones coloidales entraría la albumina y los reomacrodes o macrodes, o un expansor del plasma que de llama Hemoce. Aunque lo ideal es hace esta con algún hemoderivado o si es necesario con sangre total.CONTROL DE HEMORRAGIAS CUIDADOS: disminucion o eliminacion de una perdida rapida y excesiva de sangre. identificar la hemorragia, cuantificar las perdidas, colocr al paciente y aplicar hemostasia, coger una via, administrar oxigeno, dejar visible la zona, registrar signos vitales. cubrir con una manta, colocar sonda vesical, colocar y medir PVC, hacer gasometria, sacar muestra de sangre, vigilar el estadol del paciente, preparar para cirugia, administrar antidoto, dar apohyo moral.

DIAGNÓSTICO TEMOR ANSIEDAD 00148 Llegada a un entorno extraño. Miedo a no despertar de la Anestesia y a no despertar de la misma. Temor a las técnicas invasivas..Pudor a que su cuerpo quede expuesto durante la intervención.

RESULTADOS TEMOR.1404 AUTOCONTROL DEL MIEDO.140417 Controla la respuesta del miedo.INTERVENCIÓN ENFERMERA:2930 Preparación quirúrgica.

TEMOR/ANSIEDAD CUIDADOS:La enfermera debe identificarse por su nombre, debe adoptar una aptitud que el enfermo capte que él le interesa. Dar información sencilla y clara sobre las técnicas que se van a emplear. Valorar el estado de ansiedad. Aclarar las dudas. Permanecer junto a él hasta que pierda la conciencia. Responder a las necesidades del paciente durante la intervención, si éste está consciente. Informar sobre la exposición de su cuerpo, guardar intimidad. Secreto profesional. Cuidar tono y contenido de convesaciones mantenidas durante la intervención. Mitigar las molestias que puedan hacerse sentir incomodo al paciente: Reducir ruidos y movimientos innecesarios. Mantener la luz de la lámpara fuera del campo del paciente. Mantener el cuerpo del paciente cubierto para que no pase frío Tranquilizar al paciente cuando comience a despertar y orientarle. Informar a la familia durante la intervención y cuando se ha terminado donde podrán hablar con el cirujano y a donde se desplazará su familiar.(Reanimación)

DIAGNÓSTICO: RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPARATORIA 00087DEFINICIÓN: Riesgo de cambios anatómicos y físicos accidentales como consecuencia de la postura o equipo usado durante la intervención o procedimiento invasivo

RELACIONADO CON:Disminución del nivel de conciencia. Traslado y movilizaciones frecuentes. Inmovilización en la posición quirúrgica. Colocación del equipo y mesas sobre el paciente. Uso de sistemas de isquemia, equipos eléctricos e instrumental quirúrgico. Catéteres, drenajes y apósitos.

RESULTADOSDETECCIÓN DEL RIESGO 1908Definición: Acciones para identificar las amenazas contra la salud personal190802 Identifica los posibles riesgo para su salud

INTERVENCIONES

CAMBIO DE POSICIÓN: INTRAOPERATORIO 0842Definición: Movimiento del paciente o de una parte corporal para favorecer la exposición quirúrgica a la vez que se reduce el riesgo de molestias y complicaciones

PRECAUCIONES QUIRÚRGICAS 2920Definición: Minimizar las posibilidades de lesiones yatrogénicas en el paciente involucrado en un procedimiento quirúrgico

RIESGO DE LESIÓN POSTURAL PERIOPERATORIA 00087: CUIDADOS

La enfermera debe propiciar y garantizar en el quirófano un medio seguro para el paciente.En los traslados, debe colocarse el cuerpo bien alineado.Verificar que es el paciente programado.Comprobar que no es portador de algún objeto metálico.Permaneccr junto al paciente ya que se encuentra sedado.Frenar mesa y cama en el traslado.Realizar el traslado evitando cualquier lesión.Proteger los ojos con pomada o gasa húmeda.Cuidar que el pabellón auricular no quede doblado.Proteger labios y lengua.Brazo de venoclisis en un ángulo inferior a 90º.Una vez puesto el arco de cama no se debe realizar movilizaciones.Las extremidades no deben sobresalir de la mesa.(pie equino)La mesa cigüeña así como los miembros del equipo no deben apoyarse sobre el paciente.Colocar la placa del bisturí eléctrico en zona de masa muscular, sin bello y no cerca de prominencia ósea. La placa no debe mojarse, y si el paciente lleva marcapasos debe colocarse alejada del mismo.Tanto el bisturí como elementos endoscópicos y otros aparatos deben tener toma de tierra.El paciente no debe tener ningún contacto con partes metálicas de la mesa.Una vez terminada la intervención el traslado debe ser cuidadoso para evitar hipotensión y tracción innecesaria sobre herida, drenajes sueros...Drenajes, sueros catéteres deben quedar en su sitio.Anotar en hoja de registro.Cierre de herida y Traslado

RIESGO DE INFECCIÓN 00004DEFINICIÓN. Aumento del riesgo de ser invadido por organismos patógenosDESTRUCCIÓN DE LA BARRERA CUTÁNEA Y EXPOSICIÓN AL MEDIO AMBIENTE. REALIZACIÓN DE TÉCNICAS INVASIVAS Y SEMIINVASIVAS.

RESULTADOSDETECCIÓN DEL RIESGO 1908Definición: Acciones para identificar las amenazas contra la salud personal190802 Identifica los posibles riesgo para su salud

INTERVENCIONES:CONTROL DE LAS INFECCIONES INTRAOPERATORIO 6545Definición: Prevención de la infección nosocomial en el quirófano

PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES 6550Definición: Prevención y detección de la infección en un paciente de riesgo

RIESGO DE INFECCIÓN: CUIDADOSComprobar que el enfermo está correctamente preparado en relación a higiene, rasurado, cabello...Comprobar la ausencia de algún problema respiratorio.Evitar exposición prolongada del campo operatorio.Mantener la temperatura del quirófano entre 20-22º.Retirar el camisón del enfermo y cubrir con sábana limpia.Mantener una estricta disciplina con las normas de asepsia.Guardar normas de asepsia también en las técnicas invasívas.Comprobar todo el material estéril así como la ropa.Separar el área de anestesia del campo operatorio.Evitar deambulación innecesaria dentro de quirófano.Mantener las puertas de quirófano cerradas.Terminada de suturar la piel limpiar con solución salina, así como la salida de los drenajes, se aplicará un antiséptico y cubrir con un apósito.

RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERATURA CORPORAL 00005Definición: Riesgo de fallo en el mantenimiento de la temperatura corporal dentro de los límites normales

Exposición del cuerpo del paciente.Pérdida de calor por cavidades abiertas.Administración de líquidos intravenosos fríos.Vasoconstricción secundaria a la pérdida de volumen sanguíneo.Disminución o ausencia de actividad muscular.Administración de fármacos usados en anestesia.

INTERVENCIONESREGULACIÓN DE LA TEMPERATURA INTRAOPERATORIO 3902Definición: Consecución y/o mantenimiento de la temperatura corporal deseada durante la intervención

CUIDADOSEvitar la exposición innecesaria del paciente.Mantener temperatura del quirófano.Quitar la ropa húmeda.Reconocer los signos precoces de hipotermia: Piel fría, palidez, blanqueo...Cubrir al paciente con una manta...Administrar los líquidos calientes.Vigilar la temperatura.

RIESGO DE ASFIXIA 00036DEFINICIÓN: AUMENTO DEL RIESGO DE ASFIXIA ACCIDENTAL (AIRE DISPONIBLE PARA LA INHALACIÓN INADECUADO):PROTÉSIS DENTARIAS O PIEZAS MÓVILES..ASPIRACIÓN DEL CONTENIDO GÁSTRICO.ASPIRACIÓN DE MOCO Y SALIVA SECUNDARIA A LA HIPERSECRECIÓN PROVOCADA POR LOS AGENTES ANESTÉSICOS.

INTERVENCIONESMANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS 3140Definición: Asegurar la permeabilidad de las vías aéreas

MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA 3350Definición: Reunión y análisis de datos de un paciente para asegurar la permeabilidad de las vías aéreas y el intercambio de gas adecuado

RIESGO DE ASFIXIA CUIDADOS: Comprobar que el paciente no lleva uñas y labios pintados para detectar rápidamente la cianosis.Verificar que el paciente no lleva dentadura postiza y que las piezas móviles están seguras. Comprobar que no ha tomado nada por boca seis horas antes de la intervención. Limpiar las secreciones de la boca con gasas o aspirador.

En la extubación mantener la cabeza del paciente lateralizada.