Manejo Postoperatorio de Cardiopatía Congénita Compleja y Neumonía Nosocomial en Neonatos

Evolución Clínica y Manejo Terapéutico de Lactante Post-Cirugía Cardíaca

Diagnóstico de Ingreso y Antecedentes Quirúrgicos

Recién Nacido de Término (RNT) de 38 semanas. Se realiza cirugía cardíaca el 26/09 en el Hospital de Las Condes (HLCM).

Diagnósticos Principales:

• Comunicación Interventricular (CIV) muscular posterior amplia, operada.
• Comunicación Interauricular (CIA OS), operada (cierre, dejando foramen mínimo).
• Hipoplasia de Arco Aórtico, operada (reparación de arco aórtico).
• Infección Asociada a Atención de Salud (IAAS): Neumonía en Lóbulo Superior Derecho (LSD).

Evolución Clínica Inicial y Manejo Farmacológico

El paciente evoluciona estable, pero presenta tendencia a la Hipertensión Arterial (HTA), por lo que se inicia tratamiento con Captopril. Se asocia edema residual, requiriendo la administración de diuréticos.

Posteriormente, evoluciona con signología pulmonar obstructiva, PCR elevada, y un cultivo de secreción bronquial positivo para H. influenzae productor de beta-lactamasa. El panel viral resultó negativo.

Esquema Antibiótico Inicial:

• Completa 2 días con Cloxacilina.
• Completa 4 días con Tazonam.
• Continúa para completar 10 días con Cefotaxima EV.

Evolución Diaria Detallada

4/10: Traslado y Estabilización

Traslado desde la UCI de HLCM (8 días post-operatorio). Evoluciona estable con signos de Neumonía Asociada a Ventilación Mecánica (NAVM), tratada inicialmente con Tazonam y luego ajustada a Cefotaxima según cultivo de H. influenzae. Se extuba el 02/10/16 y se prueba con soporte de Ventilación No Invasiva (VNI). La Nutrición Parenteral Total (NPT) se suspende hoy, mostrando buena tolerancia a la fórmula por Sonda Nasogástrica (SNG).

Examen Físico: Buen estado general, activo. Escaso ruido agregado y roncus. Sin soplo ni hepatomegalia. Tranquilo, bien hidratado y perfundido. Tos intermitente. No se escuchan crepitaciones. El cultivo positivo para H. influenzae justifica la Cefotaxima.

Se completa el tratamiento de 4 días de Cloxacilina/Tazonam. Se mantiene Cefotaxima por al menos 10 días. El paciente está estable desde el punto de vista cardiológico.

Indicaciones:

• Leche Materna (LM) 60 cc c/3 hrs (8 veces) por SNG.
• Estímulo de succión no nutritiva.

5/10: Evaluación Cardiológica y Ajuste Nutricional

Cardiología evalúa al lactante (9 días post-operatorio): frecuencia cardíaca normal, sin complicaciones.

Sugerencias Cardiológicas:

• Furosemida 4 mg c/12h.
• Espironolactona 5 mg c/12h.
• Captopril 2 mg c/8h.

Se ajustan los requerimientos nutricionales a 508 calorías. El examen de PCR llega a 0.5 mg/dl, evidenciando visible mejoría antibiótica.

Se toman cultivos de control de IAAS (secreción nasal, ano y ombligo) a todo paciente que ingresa de otro centro (HLCM).

6/10: Estabilidad Hemodinámica

Paciente estable, afebril, hemodinamia estable. Se mantiene el plan del día anterior, confirmado por electrocardiograma.

7/10: Ajuste de Diuréticos

Evaluado por cardiólogo. Se sugiere disminuir Furosemida a 4 mg c/12h. Las otras indicaciones se mantienen.

8/10: Signología Respiratoria y Kinesioterapia

Presenta respiración ruidosa, tos productiva, retracciones subcostales (+), congestión nasal (-). Previo a la Kinesioterapia (KNT), se realizan 2 puff con Salbutamol (SBT) con aerocámara. Horas después, el paciente está estable, afebril y con SatO2 99%.

9/10: Kinesioterapia Respiratoria

Paciente sin compromiso de conciencia. Se alimenta por SNG. Persiste tos productiva y retracción (+). Murmullo Pulmonar (MP) (+), crepitos. Se realiza Kinesioterapia Respiratoria (KTR), movilizando secreciones con tos asistida. Paciente estable durante el día. Las indicaciones se mantienen.

10/10: Mejoría General

Paciente estable, afebril, hidratado, sin edema (palpebral), sin dificultad respiratoria. Se aumenta la alimentación: LM 65 cc cada 3 horas (8 veces). Se realiza KNT más asistencia de tos.

Complicaciones Neurológicas y Manejo Especializado

11/10: Diagnóstico de Parálisis Cordal

Clínicamente estable, tranquilo. Se diagnostica laringofaringomalacia y parálisis del pliegue vocal izquierdo. Se sugiere “Cronoterapia”. FiO2 ambiental. Murmullos pulmonares y sibilancias. KNT + estímulo de tos. Finaliza sin incidentes.

12/10: Interconsulta Fonoaudiológica

Fonoaudiología diagnostica parálisis cordal. Se sugiere no administrar alimentos por vía oral hasta la recuperación de la función glótica. Se deja pauta de ejercicio diario para la madre. Paciente tranquilo, afebril, bien hidratado y perfundido. Mantiene aporte nutricional por SNG.

Ajuste Farmacológico:

Se suspende 1 dosis de Furosemida y se indica administrar 1 vez al día hasta el domingo (16/10). Igual ajuste para Espironolactona, luego suspender. Se mantiene terapia con fonoaudióloga.

13/10: Control de Infecciones y Diuréticos

Paciente en buenas condiciones generales, afebril. SNG bien posicionada, sin heridas en región nasal. Plan: mantener diuréticos hasta el domingo, mantener Captopril. Respiración sin requerimientos de O2.

Examen Infeccioso de Control:

• Cultivo nasal: Enterococcus faecalis.
• Cultivo anal: Klebsiella.
• Cultivo de ombligo: Negativo (-).

Desde el 11/10, el paciente se encuentra sin antibióticos.

14/10: Evolución de Herida y Plan Terapéutico

Herida de cicatrización cervical rosada y sin signos de inflamación.

Hallazgos Infecciosos:

Se confirma la presencia de Enterococcus faecalis y Klebsiella BLEE. Se indica aplicación 3 veces al día en región nasal (tratamiento tópico o profiláctico, según protocolo).

Plan:

• Estimulación de succión por fonoaudióloga.