Manejo del Paciente en Shock: Guía Clínica

Manejo del Paciente en Shock

Introducción

El shock es un síndrome que se caracteriza por un desequilibrio entre la demanda y el aporte de oxígeno y nutrientes a los tejidos. Este desequilibrio puede ser causado por un suministro inadecuado o por una mala utilización a nivel celular.

Su presentación clínica es imprecisa, basándose el diagnóstico en un conjunto de signos y síntomas.

El reconocimiento del shock requiere una respuesta inmediata, ya que su evolución puede llevar al deterioro funcional de diversos órganos y sistemas, conduciendo finalmente a un fallo multiorgánico.

Clasificación del Shock

Shock Hipovolémico

El volumen minuto (VM) disminuye drásticamente debido a la pérdida de volumen intravascular, lo que provoca una reducción del retorno venoso al corazón. Generalmente, se produce por hemorragia o deshidratación.

Nota: Reponer el volumen de líquido con suero glucosado o salino. Las hemorragias más peligrosas son las de miembros inferiores; se debe comprimir la arteria sobre una superficie dura.

Shock Cardiogénico

La caída del VM se debe a la pérdida de la función de bomba del corazón, ya sea por lesión del músculo cardíaco, disfunción valvular o arritmia. La causa más frecuente es un infarto agudo de miocardio (IAM) extenso.

Shock Obstructivo

El VM disminuye por:

• Obstrucción vascular del retorno venoso al corazón (síndrome de la vena cava).
• Compresión del corazón (taponamiento pericárdico).
• Obstrucción de la salida cardíaca (disección aórtica, embolia pulmonar).

Disección de Aorta: Se produce cuando se disecciona parte de la pared interior de la aorta, obstruyendo la salida de sangre del corazón.

Shock Distributivo

Se origina por un cambio en la microcirculación:

• En algunos casos, se produce un estancamiento venoso (lesión medular, anestesia general o espinal, sobredosis de sedantes) que disminuye la precarga y, por tanto, el VM.
• En otros casos, se produce una vasodilatación (shock tóxico y séptico), y el VM se mantiene normal o elevado.

Criterios de Shock

• Taquicardia: Es uno de los primeros signos.
• Alteraciones cutáneas: Frialdad, cianosis o palidez, sudoración, llenado capilar lento.
• Hipotensión: Tensión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o descenso >30 mmHg respecto a niveles basales.
• Alteraciones del estado de consciencia: Inquietud, agitación, confusión y, en fases avanzadas, letargia, obnubilación y coma.
• Pulsos periféricos: Rápidos y débiles (filiformes).
• Oliguria: Disminución de la cantidad de orina.

Valoración Inicial

Debe ir encaminada a determinar si el paciente está en shock para aplicar de inmediato las medidas terapéuticas esenciales comunes a los distintos tipos:

• Medir la TA.
• Tomar el pulso.
• Examinar el estado de la piel.
• Valorar el estado de consciencia.

Posteriormente, se debe establecer la etiología del cuadro y aplicar las medidas terapéuticas específicas para cada tipo de shock.

Anamnesis

Antecedentes Personales

• Hábitos: drogas.
• Cardiopatías previas y factores de riesgo cardiovascular.
• Patología digestiva.
• Anafilaxia (reacción alérgica descontrolada).
• Inmovilización del paciente.
• Traumatismos.
• Dolor abdominal.

Síntomas

• Disnea.
• Dolor torácico.
• Dolor abdominal.
• Fiebre.
• Pérdidas hemáticas.
• Prurito (ronchas) y lesiones cutáneas.

Constantes Vitales y Nivel de Consciencia

• Pulso.
• Tensión arterial.
• Frecuencia cardíaca.
• Frecuencia respiratoria.
• Temperatura.
• Confusión, somnolencia, obnubilación y coma.

Exploración Física

Palpación y Auscultación del Abdomen

• Masas, puntos dolorosos y visceromegalias.
• Soplos, peristaltismo de lucha o silencio abdominal.
• Tacto rectal.

Inspección y Palpación de Extremidades

• Edemas.
• Abscesos.
• Signos de flebitis.
• Pulsos y asimetrías.

Exploraciones Complementarias

Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU)

• Glucemia mediante tira reactiva.
• ECG.
• Pulsioximetría.

Medidas Generales

• Colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas (Trendelenburg).
• Canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre e iniciar perfusión con suero fisiológico.
• Si no es posible canalizar vía periférica, se intentará una vía central. Para controlar la PVC, se puede introducir un catéter por una de las vías periféricas.
• Monitorización del ritmo y la frecuencia cardíaca.
• Medición de la tensión arterial, intentando mantener la tensión arterial sistólica por encima de 90 mmHg.
• Administración de oxígeno mediante mascarilla tipo Venturi.

Infusión de Líquidos

Si no se sospecha shock cardiogénico, se administrarán 300 cc de suero fisiológico normal durante 20 minutos, evaluando el estado cardiopulmonar.

Si no se aprecia sobrecarga volumétrica (aparición de ingurgitación yugular o crepitantes basales), se puede repetir la administración cuantas veces sea necesario para conseguir estabilidad hemodinámica.

La cantidad de líquido a reponer requiere una reevaluación continua en función de la respuesta y de la aparición de efectos secundarios. Para ello, se debe tener en cuenta la pérdida de líquidos (hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, tercer espacio, etc.), TA, crepitantes basales, ingurgitación yugular y diuresis.

Tratamiento Farmacológico

Ante el fracaso de las medidas anteriores y en shock cardiogénico, utilizar dopamina y dobutamina.

Tratamiento Etiológico

1. Shock Cardiogénico: Se comenzará con dobutamina siempre que la TAS sea superior a 80 mmHg.
2. Shock Hipovolémico: Administrar fluidos de la forma indicada anteriormente.
3. Shock Anafiláctico: Es la única indicación de administración de adrenalina y corticoides.
4. Shock Séptico: Se administrarán antibióticos según el resultado del cultivo y el antibiograma. Mientras tanto, se utilizará antibioterapia empírica según el foco. Ante la sospecha de shock séptico de origen meningocócico, se administrarán antibióticos de forma inmediata.

Nota: Existe otro tipo de shock, el shock emocional, que se produce en situaciones de síndrome de estrés postraumático.