Manejo del Paciente en Estado de Shock: Causas, Síntomas y Tratamiento

Definición de Shock

El shock es un síndrome caracterizado por el desequilibrio entre la demanda y la oferta de oxígeno y nutrientes a los tejidos, ya sea por inadecuado aporte o por mala utilización a nivel celular.

Su presentación clínica es imprecisa, con un conjunto de signos y síntomas en los que se basa el diagnóstico.

El reconocimiento del shock exige una respuesta inmediata, ya que puede evolucionar hacia el deterioro funcional de los diferentes órganos y sistemas, y conducir al fracaso multiorgánico.

Clasificación del Shock

Shock Hipovolémico

El volumen minuto (VM) se reduce severamente por pérdida de volumen intravascular, lo que provoca disminución del retorno venoso al corazón.

La mayoría de las veces se produce por hemorragia o deshidratación.

Nota: reponer el volumen de líquido con suero glucosado o salino.

Las hemorragias más peligrosas son las de miembros inferiores; hay que comprimir sobre la arteria y sobre una superficie dura.

Shock Cardiogénico

La caída del VM está provocada por pérdida de la función de bomba del corazón, ya sea por lesión del músculo cardíaco, disfunción valvular o arritmia.

La mayoría de las veces está causado por infarto agudo de miocardio (IAM) extenso.

Shock Obstructivo

El VM disminuye por:

• Obstrucción vascular del retorno venoso al corazón (síndrome de la vena cava).
• Compresión del corazón (taponamiento pericárdico).
• Obstrucción de la salida cardíaca (disección aórtica, embolia pulmonar).

Disección de aorta: cuando se va diseccionando parte de la pared interior de la aorta y tapona la salida de sangre al corazón.

Shock Distributivo

Se origina un cambio en la microcirculación:

• En unos casos se produce estancamiento venoso (lesión medular, anestesia general o espinal, sobredosis de sedantes) que conllevan una disminución de la precarga y, por ello, del VM.
• En otros casos tiene lugar una vasodilatación (shock tóxico y séptico) y el VM permanece normal o elevado.

Criterios Diagnósticos del Shock

• Taquicardia: es uno de los primeros signos.
• Alteraciones cutáneas: frialdad, cianosis o palidez, sudoración, llenado capilar lento.
• Hipotensión: tensión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o descenso mayor a 30 mmHg respecto a niveles basales.
• Alteraciones del estado de conciencia: intranquilidad, agitación, confusión y, en fases avanzadas, letargia, obnubilación y coma.
• Pulsos periféricos rápidos y débiles (filiformes).
• Oliguria: disminución de la cantidad de orina.

Valoración Inicial

Debe ir encaminada a determinar si nos encontramos ante un paciente en situación de shock para aplicar de inmediato las medidas terapéuticas esenciales comunes a los distintos tipos:

• Medir la tensión arterial (TA).
• Tomar el pulso.
• Examinar el estado de la piel.
• Valorar el estado de conciencia.

Posteriormente, trataremos de establecer la etiología del cuadro y aplicaremos las medidas terapéuticas específicas de cada tipo de shock.

Anamnesis

Antecedentes Personales

• Hábitos: drogas.
• Cardiopatías previas y factores de riesgo cardiovascular.
• Patología digestiva.
• Anafilaxia: reacción alérgica descontrolada.
• Inmovilización del paciente.
• Traumatismos.
• Dolor abdominal.

Síntomas

• Disnea.
• Dolor torácico.
• Dolor abdominal.
• Fiebre.
• Pérdidas hemáticas.
• Prurito y lesiones cutáneas.

Prurito: ronchas.

Exploración Física

Constantes Vitales y Nivel de Conciencia

• Nivel de conciencia: confusión, somnolencia, obnubilación y coma.
• Pulso.
• Tensión arterial.
• Frecuencia cardíaca.
• Frecuencia respiratoria.
• Temperatura.

Palpación y Auscultación del Abdomen

• Masas, puntos dolorosos y visceromegalias.
• Soplos, peristaltismo de lucha o silencio abdominal.
• Tacto rectal.

Inspección y Palpación de Extremidades

• Edemas.
• Abscesos.
• Signos de flebitis.
• Pulsos y asimetrías.

Exploraciones Complementarias

Dispositivos de Cuidados Críticos y Urgencias (DCCU)

• Glucemia mediante tira reactiva.
• Electrocardiograma (ECG).
• Pulsioximetría.

Medidas Generales

• Colocar al paciente en decúbito supino con las piernas elevadas (Trendelenburg).
• Canalizar dos vías venosas periféricas de grueso calibre e iniciar perfusión con suero fisiológico por la otra.
• Si no es posible canalizar vía periférica, se intentará una vía central. Para controlar la presión venosa central (PVC) podemos introducir un Drum por una de las vías periféricas.
• Monitorización del ritmo y la frecuencia cardíaca.
• Medición de la tensión arterial, intentando mantener los valores de tensión arterial sistólica por encima de 90 mmHg.
• Administración de oxígeno mediante mascarilla de tipo Venturi.

Infusión de Líquidos

• Si no se sospecha shock cardiogénico, se administrarán 300 cc de suero fisiológico normal durante 20 minutos, evaluando el estado cardiopulmonar.
• Si no se aprecia sobrecarga volumétrica (aparición de ingurgitación yugular o crepitantes basales), puede repetirse cuantas veces sea necesario para conseguir estabilidad hemodinámica.
• La cantidad de líquido a reponer precisa de una reevaluación continua en función de la respuesta y de la aparición de efectos secundarios.
• Para ello, tendremos en cuenta la pérdida de líquidos (hemorragias, vómitos, diarreas, quemaduras, tercer espacio, etc.), la TA, los crepitantes basales, la ingurgitación yugular y la diuresis.

Tratamiento Farmacológico

Ante el fracaso de las medidas anteriores y en shock cardiogénico, utilizar dopamina y dobutamina.

Tratamiento Etiológico

1. Shock cardiogénico: se comenzará con dobutamina siempre que la tensión arterial sistólica (TAS) sea superior a 80 mmHg.
2. Shock hipovolémico: administrar fluidos de la forma indicada anteriormente.
3. Shock anafiláctico: es la única indicación de administración de adrenalina y corticoides.
4. Shock séptico: se administrarán antibióticos según el resultado del cultivo y el antibiograma. Mientras tanto, antibioterapia empírica según el foco. Ante la sospecha de shock séptico de origen meningocócico, se administrarán antibióticos de forma inmediata.

Nota: existe otro tipo de shock, el shock emocional, que se produce en una situación de síndrome de estrés postraumático.