Manejo Odontológico de Pacientes con Patologías Sistémicas

Manejo Odontológico en Pacientes con Patologías Sistémicas

Hipertiroidismo

Manejo Odontológico:

• No se observan signos bucales patognomónicos.
• Evitar situaciones de estrés intenso.
• En pacientes no controlados, se restringirá el uso excesivo de adrenalina. Considerar interconsulta si se requieren intervenciones más agresivas y el paciente no está controlado.
• En pacientes controlados, se puede realizar cualquier tratamiento.
• La terapia antitiroidea (Propiltiouracilo, metimazol) puede producir trastornos plaquetarios, lo que aumenta la tendencia a hemorragias.

Hipotiroidismo

Tratamiento:

• Levotiroxina: Se absorbe hasta en un 80% tras la ingestión. Es mejor tomarla en ayunas. Su vida media es de 1 semana, y se alcanzan concentraciones séricas de T4 bastante estables con una única dosis diaria.

Manejo Odontológico:

• Las manifestaciones orales son más comunes en el hipotiroidismo infantil, caracterizándose por:
• Evitar situaciones estresantes.
• Manejo de la conducta adecuado, considerando el retraso mental en niños con cretinismo.
• Evitar infecciones.
• Retraso en la cicatrización.
• Precaución con fármacos (anestésicos, analgésicos, barbitúricos, hipnóticos y tranquilizantes) para evitar hipotensión.

Patología de Glándulas Suprarrenales

Manejo Odontológico:

• Control del estrés.
• Manejo del estrés post-tratamiento por dolor.
• Usar anestésicos de larga duración.
• Tratar por la mañana.
• Usar Benzodiacepinas (BZD) en pacientes muy ansiosos.
• Considerar posibles interacciones farmacológicas:
  • Fenitoína, barbitúricos y rifampicina aceleran el metabolismo de glucocorticoides.
  • La biodisponibilidad de prednisona disminuye con antiácidos.
  • Los glucocorticoides aumentan los requerimientos de insulina, hipoglucemiantes orales y de fármacos hipotensores.

Crisis Addisoniana

• Motivo: Retirada súbita de esteroides exógenos, o bien que el paciente se enfrente a una situación que requiera una cantidad de corticoides mayor que la que el tratamiento sustitutivo les aporta.
• Clínica: Se presenta como un shock: náuseas, vómitos, dolor abdominal e hipotensión, pudiendo haber fiebre e incluso hipotermia.
• Tratamiento: La prevención es la mejor estrategia.
• Actuación en Consulta: Interrumpir el tratamiento odontológico, colocar al paciente en decúbito supino y llamar a urgencias. Administrar oxígeno hasta llegar al hospital.

Púrpura Angiopática

• Angiopatía Hemorrágica Congénita:
  1. Enfermedad de Rendu-Osler: Teleangiectasias desde el nacimiento, hemorragias nasales y urinarias. Autosómica dominante.
  2. Vasculopatías por alteración del tejido conectivo: Síndrome de Ehlers-Danlos y el Síndrome de Marfán.
• Angiopatía Hemorrágica Adquirida:
  1. Enfermedad de Schönlein-Henoch: Consecutiva a alteración inflamatoria (endotelio capilar).
  2. Secundaria a fármacos (p. ej., Síndrome de Cushing, púrpura senil).
  3. Escorbuto: Déficit de vitamina C (rara).

Trastornos Adquiridos de la Coagulación

• Coagulación intravascular diseminada.
• Hepatopatías.
• Déficit de síntesis de factores procoagulantes (vitamina K dependientes).
• Medicaciones antitrombóticas y antiagregantes.

Actuación Frente a Hemorragias en Consulta

A) Control de Sangrado Local:

• Aplicar gasa sobre la hemorragia.
• Coagulación con bisturí eléctrico (E).
• Tras la extracción, sellar el alvéolo con esponjas de fibrina, gel o esponja hemostática (Surgicel).
• Aplicar gel de ácido epsilon-aminocaproico.
• Sutura.
• Aplicar encima: gasa con ácido tranexámico, comprimir.
• Esperar tiempo suficiente (20 minutos).
• Evitar enjuagues y cepillado brusco. Dieta blanda.
• Revisar al paciente al día siguiente y solicitar un análisis básico de la hemostasia.

B) Una Vez Pasado el Episodio:

• Si no se conoce la causa, comprobar analítica, revisar antecedentes personales y familiares de sangrado. Investigar la medicación que toma el paciente.

Protocolo en Leucemia

• Tratamiento dental siempre antes de la quimioterapia.
• En fase aguda, SÓLO tratamiento de urgencia.
• Mantener contacto estrecho con el oncólogo/hematólogo.
• Realizar tratamiento en fase de remisión (en leucemias crónicas).
• Profilaxis antibiótica siempre antes del tratamiento dental.
• Contraindicaciones de anestesia troncular.
• Tratamientos sencillos y cortos.
• Si hay hipoxemia, administrar oxígeno.
• Disminuir el estrés.
• Posición semisentada.
• Analítica: Especialmente plaquetas. No tratar si son menores de 50.000.
• Si hay extracciones: Transfusión de plaquetas si es necesario.
• Usar gelatina o colágeno microfibrilar.
• Enjuagues antifibrinolíticos.

Anticuerpos Monoclonales (AC MONOCL)

• Terminaciones comunes: -omab, -ximab, -zumab, -umab.
• Denosumab (Prolia): El procedimiento quirúrgico debe efectuarse a partir de 1 mes tras la última inyección y cuando falten al menos 6 meses para la siguiente (controvertido). Se utiliza en mujeres para la osteoporosis y en hombres para el cáncer de próstata. Preguntar la última vez que se administró.

Antirresortivos

• Denosumab y Bifosfonatos.

Pautas de Clínica Pre-Terapia

• Recabar información sobre el fármaco, la dosis, la duración prevista del tratamiento y la administración concomitante de otros fármacos.
• Proporcionar información al paciente sobre el riesgo de Osteonecrosis de los Maxilares (ONM) (consentimiento informado).
• Realizar extracciones dentales no restaurables.
• Realizar tratamiento restaurador y protésico de los dientes con buen pronóstico.
• Diagnosticar y tratar la enfermedad periodontal (EP).
• Prevenir el riesgo de caries y EP.
• Educar en técnicas de higiene oral y establecer un protocolo de mantenimiento individualizado.

Bifosfonatos Intravenosos (IV)

• Ácido zoledrónico, pamidronato y alendronato.
• Riesgo de Osteonecrosis Maxilar (ONM): 0,8-12%.

Osteonecrosis de los Maxilares (OM)

1. Hueso necrótico expuesto o que puede ser expuesto mediante fístula en la región maxilofacial, y que se mantiene durante un periodo mínimo de 8 semanas.
2. Pacientes que han sido tratados con fármacos antirresortivos o antiangiogénicos.
3. Pacientes que no hayan sido tratados con radioterapia o presenten metástasis óseas maxilofaciales evidentes.

Protocolo para OM

1. Control cada 3 a 6 meses.
2. Limpieza cuidadosa, evitando heridas en tejidos blandos.
3. Prótesis dentales revisadas por su potencial de inducir trauma.
4. Endodoncia preferible a extracción.
5. Implantes dentales evitados.
6. Si la cirugía es necesaria, considerar profilaxis antibiótica (ATB) 72 horas antes y postquirúrgica por un periodo mínimo de 10 días.
7. Suspensión de la terapia con bifosfonatos: 3 meses antes y 3 meses después del tratamiento quirúrgico, en caso de pacientes con terapia oral.
8. Fomentar la cicatrización por primera intención, si es posible, sin levantamiento de colgajo.

Bifosfonatos Vía Oral (V.O.)

• Alendronato, Clodronato, Etidronato, Risedronato, Tiludronato.

Protocolo para Bifosfonatos V.O.

• Riesgo Bajo: Antirresortivos a bajas dosis, menos de 4 años de tratamiento sin factores de riesgo adicionales.
• Tratamiento Restaurador: No se requieren medidas especiales.
• Endodoncia: Preferible a la extracción y a cirugía periapical.
• Tratamiento Periodontal Básico (no quirúrgico): No se considera de riesgo.
• Procedimientos Quirúrgicos (extracciones, cirugía periapical, implantes): No contraindicados, pero es necesario consentimiento informado. La pauta de administración de antibióticos se valorará según el caso.
• Riesgo Moderado: Antirresortivos a bajas dosis, menos de 4 años con factores de riesgo adicionales, o antirresortivos a dosis bajas por más de 4 años.
• Procedimientos Quirúrgicos: No contraindicados. Necesario consentimiento informado. Se recomienda la administración perioperatoria de colutorios antisépticos (p. ej., Clorhexidina (CHX) 0,2% cada 8 horas) y de antibióticos (p. ej., Amoxicilina 750 mg cada 8 horas). Planificar secuencialmente las extracciones: esperar la cicatrización de cada extracción antes de continuar con la siguiente. Regularizar el hueso y realizar cierre alveolar primario.
• Alto Riesgo: Tratamiento a altas dosis.
• Tratamientos Quirúrgicos: Deben evitarse a menos que existan infecciones no controlables con tratamientos conservadores. En ese caso, se aplicarán las mismas precauciones que para el riesgo moderado. No se colocarán implantes.

Enfermedad de Alzheimer

• Tratamiento Farmacológico:
  • Leve: Aricept, Exelon, Razadyne.
  • Severo: Aricept, Namenda.
  • Fluoxetina (antidepresivo).
• En las primeras etapas, es fundamental anticiparse al deterioro con medidas urgentes de prevención, aplicaciones tópicas de fluoruros, enjuagues de CHX y citas frecuentes para tartrectomías y/o profilaxis.
• Es imprescindible la visita regular del odontólogo para prevenir la aparición de focos de infección bucal que puedan agravar la condición sistémica del paciente.
• Mostrar empatía y generar confianza.
• No hay contraindicación para el uso de anestésicos locales (AL) con vasoconstrictor (VC). Tampoco para amoxicilina/paracetamol/AINEs. No hay riesgo de sangrado significativo.

Autismo

• Tratamiento Farmacológico: Risperidona (Risperdal).
• Protocolo Odontológico:
  • Conocer la historia clínica del paciente.
  • Realizar técnicas de manejo como "decir, mostrar y hacer" (explicando primero lo que se va a hacer y mostrando los instrumentos).
  • Hacer que el paciente se sienta tranquilo y seguro mostrando fotografías o distrayéndole con elementos de su agrado.
  • Tener en cuenta que el paciente toma Risperdal como medicación para el autismo.
  • Si el paciente es nervioso, se puede administrar Lorazepam 1mg un día y 1 hora antes de la cita.
  • Se pueden utilizar técnicas de sedación consciente como óxido nitroso (ON). En caso de optar por esta opción, se debe elegir un día en que se cuente con un anestesista en la consulta para supervisar todo el procedimiento.
  • No se reportan interacciones entre la anestesia y el Risperdal. Por lo tanto, se puede anestesiar con Lidocaína 2% con VC para las obturaciones y Articaína 4% con VC en caso de endodoncias y extracciones.

Sordera (Hipoacusia Parcial, Cofosis Total)

• Tratamiento: Audífono, corticoides.
• Antes del Tratamiento:
  • Identificar la forma de comunicación: lengua de señas, lengua escrita, lectura de labios o una combinación de estas.
  • Identificar la conducta del paciente para realizar los ajustes necesarios.
  • Contar con un intérprete (amigo/pariente cercano) si es necesario.
• Durante el Tratamiento:
  • Uso de gestos y expresiones faciales para ayudar al paciente a seguir la conversación.
  • Posibilidad de quitarse la mascarilla para mostrar mejor las expresiones faciales y facilitar la lectura de labios.

Síndrome de Down (SD)

• Medicamentos a Evitar (Riesgo Cardiovascular):
  • Antiinflamatorios: Diclofenaco (Voltarén), Ibuprofeno (Espidifen), Indometacina (Inacid), Naproxeno (Antalgin).
  • Corticoides: Prednisona (Dacortin), Dexametasona (Fortecortin).
• Por lo general, estos pacientes son perfectamente controlables con técnicas de modificación de conducta (desensibilización y modulación de la conducta). Solo en pacientes con gran retraso mental será necesario plantearse el tratamiento bajo sedación profunda (cuidado con enfermedad endocrina, riesgo de parada respiratoria).
• Se Recomienda:
  • Hablar con lentitud y usar términos sencillos.
  • Explicar al paciente cada procedimiento y asegurarse de que lo haya comprendido.
  • Escuchar atentamente al paciente.
  • Prestar atención a los gestos y peticiones verbales.
  • Avanzar gradualmente hacia procedimientos más complejos.
  • Programar citas cortas por la mañana.
  • Insistir en la higiene bucal y en la exposición suficiente al flúor.
  • Revisiones odontológicas cada 6 meses debido a la aparición y evolución precoz de problemas periodontales.
  • Uso de férulas para el bruxismo.

Depresión

• Antidepresivos más Recetados: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
  • Fluoxetina.
  • Citalopram.
  • Sertralina.
• Moduladores de la serotonina:
  • Mirtazapina.
  • Trazodona.
• Inhibidores de la recaptación de serotonina-noradrenalina:
  • Desvenlafaxina, duloxetina.
• Inhibidor de la recaptación de noradrenalina.
• Protocolo Odontológico:
  • Interconsulta con el psiquiatra para conocer el diagnóstico correcto, el manejo y las expectativas de curación.
  • Es importante realizar la presentación en presencia de un familiar directo.
  • Prescripción de un ansiolítico la noche previa a la consulta y una hora antes (Diazepam 2 mg v.o.).
  • Si el paciente recibe antidepresivos tricíclicos, usar anestésico local con vasoconstrictor no adrenérgico.
  • Control cada 3 meses para profilaxis.
  • Uso de flúor profesional superior a 10.000 ppm.
  • Corregir defectos dentales para ayudar psicológicamente al paciente.

Antibióticos en Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

• Aminoglucósidos (gentamicina y estreptomicina) y las tetraciclinas (doxiciclina): Son mayormente a nivel renal y son nefrotóxicos, por lo que se debe intentar evitarlos.
• Penicilinas V, Amoxicilina y Cefalexina (cefalosporina): Son mayormente a nivel renal, por lo que su vida media plasmática se prolonga en la Insuficiencia Renal (IR). Se debe alargar el intervalo posológico, teniendo en cuenta que una dosis debe coincidir con la post-diálisis si el paciente estuviera en tratamiento con la misma, debido a que muchos se eliminan con la diálisis.
• Eritromicina (macrólido) y Clindamicina (lincosamida): No requieren ajuste de dosis ni del intervalo posológico y no se eliminan en diálisis. Metronidazol tampoco requiere ajuste posológico.
• Opioides: Codeína, fentanilo, morfina, naloxona y pentazocina son metabolizados mayormente en el hígado, sin modificaciones.
• AAS (Ácido Acetilsalicílico): Metabolismo hepático y renal, y se elimina en la diálisis.
• Paracetamol: Si el Filtrado Glomerular (TFG) es > 10 mL/min, no requiere ajuste. Por debajo de este valor, debe evitarse completamente su uso (nefrotóxico). Asimismo, en pacientes en diálisis será necesaria una suplementación post-tratamiento.
• AINEs: Son seguros.
• BDZ/Corticoides/AL: No requieren ajuste de dosis.

Patología Cardíaca

• La Osteonecrosis (ON) disminuye la agregación plaquetaria.
• Aspirina, tetraciclina, indometacina, ketoconazol, metronidazol alteran los anticoagulantes (ACO) orales.
• Fenobarbital y corticoides disminuyen la efectividad de los ACO.

Protocolo para Úlcera Gástrica

1. Interacciones Medicamentosas (IM):
   • Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Aumentan el efecto anticoagulante de la Warfarina.
   • Antiácidos: Interfieren en la absorción de Ketoconazol, Metronidazol, Tetraciclinas.
2. Medicación Contraindicada (CI): AINEs y Corticosteroides (riesgo de sangrado de la úlcera).
3. No tumbar al paciente en exceso para evitar el reflujo.
4. Considerar la anemia asociada.

Enfermedades Inflamatorias Intestinales (EEI)

• Colitis ulcerosa y Enfermedad de Crohn. Los pacientes suelen tomar Sulfasalacina, corticoides, etc.
• Leve: Menos de 4 deposiciones por día con escasa o nula sangre, sin fiebre, pocos síntomas y una Velocidad de Sedimentación Globular (VSG) < 20 mm/hora. Estos pacientes pueden recibir atención dental.
• Moderada o Severa: 6 o más evacuaciones diarias con sangre, fiebre, anemia y una tasa de sedimentación > 30 mm/hora. En estos casos, la atención dental está poco indicada y deben ser referidos a su médico tratante previamente.
• Protocolo Odontológico:
  • Citar por la mañana.
  • Controlar el dolor y la ansiedad: usar Benzodiacepinas (BZD).
  • En periodos de remisión, se pueden realizar tratamientos largos.
  • En periodos de exacerbación, sólo se realizarán urgencias.
  • Valorar si la patología es leve o severa (derivar a su médico para autorización dental).
  • Estos pacientes suelen estar en tratamiento sistémico con corticoides en la mayoría de los casos.
  • Considerar interacciones medicamentosas (IM) y contraindicaciones (CI).
  • Precaución con Amoxicilina/Clindamicina: EVITAR (riesgo de colitis pseudomembranosa). También evitar AINEs/AAS (pueden agravar el cuadro).