Manejo de la Levodopa en el Tratamiento del Parkinson: Efectos y Consideraciones
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Manejo de la Levodopa en el Tratamiento del Parkinson: Efectos y Consideraciones
La levodopa se puede convertir en la periferia a dopamina, la cual puede provocar distintos efectos como alteraciones en la presión arterial y el funcionamiento cardíaco (es un agonista β, y a concentraciones altas, α). Por tal motivo se asocia a carbidopa o benserazida.
La carbidopa es un inhibidor de la dopa descarboxilasa periférica que, además, permite mejorar la biodisponibilidad de la levodopa.
La carbidopa no atraviesa la barrera hematoencefálica.
Fluctuaciones Clínicas y el Efecto "On-Off"
Una RAM del tratamiento con levodopa es la aparición de fluctuaciones rápidas en el estado clínico, donde la bradicinesia y la rigidez pueden empeorar repentinamente por unos pocos minutos a unas horas, y luego volver a mejorar. Esto se denomina efecto “on-off”.
El "efecto off" puede ser tan repentino que el paciente se detiene mientras camina y se siente anclado en el lugar, o no puede levantarse de una silla, habiéndose sentado normalmente unos momentos antes.
No se observa en pacientes sin tratamiento ni con otros medicamentos antiparkinson. Aparentemente es reflejo de las fluctuaciones plasmáticas de levodopa, y se sugiere que a medida que la enfermedad avanza, la capacidad de las neuronas para almacenar dopamina se pierde, por lo que el beneficio terapéutico de la levodopa depende cada vez más de la formación continua de dopamina extraneuronal, requiriendo un suministro continuo de levodopa.
Estrategias para Contrarrestar las Fluctuaciones
El uso de preparaciones de liberación sostenida, o la administración conjunta de inhibidores de la COMT en SNC, como la entacapona, se puede usar para contrarrestar las fluctuaciones en la concentración plasmática de levodopa. Alternativamente, se usan inhibidores de MAO-B como selegilina.
La cabergolina, agonista dopaminérgico derivado del ergot, no se usa por su perfil de RAM.
Disquinesias Inducidas por Levodopa
Otra RAM de la levodopa es la aparición de movimientos involuntarios (disquinesia), que no aparecen inicialmente, sino que se desarrollan en la mayoría de los pacientes luego de 2 años de iniciado el tratamiento con levodopa.
Estos movimientos generalmente afectan la cara y las extremidades, y pueden llegar a ser muy severos. Ocurren en el momento del efecto terapéutico máximo, y el margen entre el efecto beneficioso y el efecto discinético se vuelve cada vez más estrecho.
La levodopa es de acción corta, y la fluctuación de la concentración plasmática del fármaco puede favorecer el desarrollo de disquinesias, ya que los agonistas de la dopamina de acción prolongada como el pramipexol son menos problemáticos en este sentido.
Alternativas: Pramipexol y Ropinirol
Pramipexol y ropinirol son agonistas D2/3 selectivos.
Son mejor tolerados, y no muestran las fluctuaciones, pero son menos eficaces que la levodopa y pueden causar somnolencia, náuseas e hipotensión y, a veces, alucinaciones, confusión y comportamientos compulsivos.