Manejo Integral de Urgencias Pediátricas: Traumatismos, Quemaduras, Anafilaxia, Intoxicaciones y Maltrato Infantil

Traumatismo Craneoencefálico (TCE)

Epidemiología y Etiología

Niños menores de 2 años, más varones. La causa más frecuente son las caídas.

Exploración

Entrevista

• Altura de la caída >1,5 m.
• Edad <6 meses.
• Pérdida de conocimiento >5 min.
• Vómitos en escopetazo.
• Cefalea intensa.
• Alteraciones motoras o sensitivas.
• Tendencia al sueño.
• Preguntar por enfermedades de base.

Examen Neurológico

Tamaño, simetría y reactividad pupilar: una reactividad lenta puede indicar una lesión cerebral traumática. Examinar también reflejos osteotendinosos, marcha, sostenibilidad y pares craneales.

Examen Craneal por Órganos y Aparatos

Inspección de la cabeza en busca de fracturas, equimosis, tensión de la fontanela, etc.

Signos de Fractura de Base de Cráneo

• Hemotímpano o sangre en el Conducto Auditivo Externo (CAE).
• Signo de Battle.
• Ojos de mapache.
• Rinorrea/otorrea de líquido cefalorraquídeo.

Valoración Médica Urgente

Si presenta algún criterio de riesgo, se requiere valoración médica urgente.

Medidas Iniciales

• Monitorización y control de constantes.
• Posición semi-Fowler a 30º.
• Dieta absoluta.
• Canalización de vía y sueroterapia.
• Analítica.
• Radiografía (RX).
• Tomografía Axial Computarizada (TAC).
• Mantener alineación cabeza-cuello-tronco con collarín cervical o dama de Elche.

Valoración cada 30 minutos del nivel de consciencia y signos específicos de Hipertensión Intracraneal (HTIC):

• Cefalea.
• Vómitos.
• Alteraciones de la visión.
• Pupilas asimétricas.
• Bradicardia.
• Hipertensión Arterial (HTA).

Si no presenta ningún criterio de riesgo: tolerancia oral y valorar en 1 hora y 30 minutos la aparición de signos de riesgo. Si no tolera o comienza con alteraciones del estado de consciencia, reevaluar.

Clasificación según Gravedad

Según la escala de Glasgow.

• TCE Leve: Glasgow 14 y 15.

Importancia de la Edad

En niños menores de 12 meses, solo por la edad se considera un TCE leve de riesgo moderado, debido a su menor resistencia ósea y fragilidad del Sistema Nervioso Central (SNC) por falta de mielinización. Pueden sufrir fracturas craneales o lesiones intracraneales de forma asintomática.

Indicaciones de Observación

4-6 horas en urgencias.

Criterios de Alta

• No lesiones intracraneales significativas.
• No fractura craneal.
• No sintomatología.
• Examen neurológico normal.
• Cuidador responsable en las siguientes 24 horas.
• Accesibilidad a centro sanitario.
• No sospecha de maltrato.
• Recomendaciones escritas en el alta (observar en las siguientes 24-48 horas: cefalea, irritabilidad, vómitos que no remiten, salida de sangre/líquido por nariz u oído, tendencia a la somnolencia, aparición de alteraciones del equilibrio, incapacidad para la movilización, pérdida de fuerza en extremidades).

• TCE Moderado: Glasgow 9-13.
• TCE Grave: Glasgow <9.

Ante estos dos últimos, valoración rápida ABC: asegurar permeabilidad de la vía aérea, oxígeno, monitorización de constantes, canalizar al menos una vía. Si Glasgow <9, intubación orotraqueal (IOT). Todos los casos graves requieren TAC craneal e ingreso hospitalario.

Heridas

Clasificación

Mecanismo de Producción

• Incisas.
• Contusas.
• Punzantes.
• Abrasiones o rozamientos.
• Laceraciones o desgarros.

Grado de Contaminación

• Limpia: Aséptica, no requiere tratamiento, no vacunación, <2% riesgo de infección (ej. herida quirúrgica).
• Contaminada: Gérmenes colonizadores, solo tratamiento si es en estructuras nobles, prótesis... Vacunación antitetánica, riesgo de infección 5-10% (ej. heridas de urgencia).
• Sucia/Infectada: Hay signos de infección, tratamiento antibiótico necesario. Vacunación antitetánica + rabia. Riesgo de infección >20% (ej. heridas no tratadas precozmente).

Separación de Bordes

• Abiertas.
• Cerradas.

Exploración y Observación

• Estado general.
• Características de la herida.
• Zonas de riesgo (periorbitaria, cercana a arteria, ángulo submandibular).
• Sospecha de lesión tendinosa.
• Cuerpos extraños.

Criterios de Riesgo

¿Presenta algún criterio de riesgo?

• NO: Educación para la salud sobre normas de asepsia, importancia de la nutrición e hidratación, enseñar cómo curar, identificar signos de infección, cuándo retirar puntos (si no es reabsorbible).
• SI: Valoración urgente por el médico: control de constantes, nivel de consciencia, estabilidad hemodinámica, control del dolor, RX, TAC, analítica, analgesia y profilaxis antitetánica, desinfección de la herida, sutura según protocolo, inmovilizar el miembro afectado.

Cuidados Enfermeros

• Controlar hemorragias y dolor.
• Prevenir la infección, máxima asepsia posible.
• Lavado con suero fisiológico o antiséptico.

Materiales de Sutura y Cierre

Antes de cerrar, valorar qué material usar:

• Adhesivo tisular: Sin anestesia, como un pegamento. Para heridas superficiales con bordes limpios. Contraindicado (CI) en mucosas o úlceras por decúbito.
• Cintas adhesivas: Herida lineal poco profunda y no infectada.
• Suturas: No a tensión para evitar isquemia, infección... Mantener limpia y seca, comprobar estado vacunal, si es reabsorbible.
• Técnica de Friedrich: Corte limpio con tijeras o bisturí de tejido avascular hasta que sean limpios.

Drenaje

¿Cuándo drenar?

• Heridas suturadas con riesgo de infección.
• Heridas limpias suturadas después de 6 horas de evolución y en todas las sucias.

Hasta que supure, mientras cobertura antibiótica oral.

Heridas por Mordedura

¡Siempre contaminadas! Irrigar con suero o agua y jabón. Desbridar el tejido desvitalizado. Si no tiene importancia estética, puede dejarse sin sutura, pero en la cara siempre se sutura. Tratamiento antibiótico con amoxicilina-ácido clavulánico 40 mg/kg durante 7-10 días y cita en consulta de cirugía en 24-48 horas.

Vacunación Antitetánica

Heridas Tetanígenas

Heridas cuya cita quirúrgica se va a retrasar más de 6 horas, heridas con tejido desvitalizado, herida punzante que ha tenido contacto con estiércol, contaminadas por cuerpo extraño, con fracturas, mordeduras, por congelación, en pacientes con sepsis sistémica, ulceradas.

Tetanígenas de Alto Riesgo

Contaminadas con gran cantidad de material que pueda contener esporas de gérmenes y grandes zonas de tejido desvitalizado.

Pauta de Actuación

Vacuna 7-14 días, por eso en alto riesgo, puede no resultar suficiente, es entonces cuando se administra la inmunoglobulina para conseguir protección inmediata.

Quemaduras

Las quemaduras domiciliarias y por escaldadura son las más frecuentes.

Etiología

• Por calor.
• Por frío.
• Eléctricas.
• Químicas (álcalis o ácidos).

Clasificación

Por Profundidad

• Primer grado o epidérmicas: Afectan la epidermis. Eritema. Muy dolorosas. Se resuelven espontáneamente en 3-6 días, no ampollas.
• Segundo grado o dérmicas: Curas cada 24 horas.
  • Superficiales: Dermis papilar, muy dolorosas, ampollas con flictenas, se mantienen los folículos pilosebáceos, se resuelven en 5-10 días, pueden dejar cicatriz.
  • Profundas: Hasta dermis reticular. Menos dolor por afectación nerviosa. No flictenas. Requieren injertos. Tardan semanas en cicatrizar y dejan cicatriz.
• Tercer grado o subdérmicas: Afectan todo el espesor, sin dolor ni ampollas, apariencia blanca. Requieren desbridamiento e injerto a veces.
• Cuarto grado: Carbonización.

Por Profundidad y Extensión

1. Críticas: Atendidas en centro con unidad de quemados: eléctricas de alto voltaje, en politraumatizados, faciales extensas...
2. Moderadas: Precisan tratamiento hospitalario: genitales, manos, pies, cuello, quemaduras en niños mayores de 1 mes, eléctricas leves.
3. Leves: Tratamiento ambulatorio. Las que afectan a manos, pies, genitales, articulaciones y cara/cuello se clasifican como graves sin tener en cuenta la extensión.

Enfermería en Triaje

• Observar estado general: Vía respiratoria (tos, ronquera...), coloración de piel y mucosas, TA, FC, gravedad de la quemadura, estado de consciencia. Si es quemadura eléctrica, explorar el recorrido de la corriente.
• Entrevista: Agente causal, lugar del accidente, tiempo de exposición, inhalación de humo?, si es eléctrica, voltaje estimado, naturaleza de la sustancia química, concentración...

Criterios de Riesgo

¿Presenta algún criterio de riesgo?

• NO: Educación para la salud.
• SI: Valoración por cirujano y cuidados de enfermería: permeabilidad de la vía aérea, control de temperatura y estado nutricional e hidratación, pruebas complementarias, aspiración de secreciones o cuerpos extraños, oxígeno al 100%, retirar ropas y tapar para evitar pérdidas de calor, canalizar vía, analítica, SNG si precisa, ECG, administrar analgesia y profilaxis antitetánica, prevenir infección.

Tratamiento

Ambulatorio

• Apartar de la fuente de calor.
• Lavar con agua a 15-20ºC durante un rato (no fría para evitar vasoconstricción).
• Analgesia oral/intramuscular/intravenosa.
• Verificar estado de vacunación.
• En quemaduras de primer grado, mantener la piel hidratada.
• En segundo grado: debridamiento de ampollas no recomendado por riesgo de infección, irrigación con suero fisiológico, cobertura con tul, vendaje o apósito de la lesión y elevación de la zona quemada para prevenir la aparición de edema y control en consulta.

Hospitalario

• Analgesia.
• Prevención de úlceras de Curling.
• SNG en quemaduras >20% SCQ (Superficie Corporal Quemada).
• Evaluación de la quemadura y pulsos distales.
• No antibióticos sistémicos (salvo cultivo previo).
• Ajuste de requerimientos nutricionales.
• Valoración del estado de vacunación.

Quemaduras Eléctricas

Localización común: Lesión orofacial por mordedura de cables.

Complicaciones: Disritmias, tetania muscular, edema interno por destrucción de tejido profundo, mioglobinuria por destrucción muscular con fallo renal.

Pruebas complementarias: ECG, análisis de orina (sedimento de orina), analítica de sangre. Si hay mioglobinuria, administrar fluidoterapia intravenosa para forzar diuresis y alcalinizar la orina para evitar que esta no se deposite en el riñón.

Quemaduras Químicas

Productos de limpieza (álcalis). Poco extensas pero profundas. Tratamiento: Retirar ropa, irrigar con suero fisiológico y tratamiento hospitalario.

Anafilaxia

Criterios Clínicos para el Diagnóstico

1. Inicio agudo (minutos-horas) de un síndrome que afecta a piel/mucosa y al menos uno de los siguientes: compromiso respiratorio (disnea, sibilancias...), disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica.
2. Dos o más de los siguientes signos que aparecen rápidamente (minutos-horas): afectación de piel/mucosas, compromiso respiratorio, disminución de la TA o síntomas asociados de disfunción orgánica, síntomas gastrointestinales persistentes.
3. Disminución de la TA tras exposición a alérgeno: Lactantes <70 mmHg, niños 1-10 años: <70 + (edad en años x 1) mmHg. Niños >10 años: <90 mmHg o descenso del 30% sobre la basal.

Etiología según Edad

• Preescolares: Alimentos.
• Adolescentes: Medicamentos.
• Escolares y adolescentes: Picaduras de himenópteros.

Clínica

Síntomas cutáneos los primeros.

• En piel: Prurito, urticaria, eritema...
• A nivel digestivo: Náuseas/vómitos, diarrea, dolor...
• A nivel respiratorio: Rinorrea, estornudos, edema, opresión torácica.

Tratamiento

• Adrenalina IM: Hasta dosis máxima 0,5 mg = 0,3 ml. IV si IM no responde o nebulizada en caso de estridor laríngeo y siempre después de administración parenteral.
• Oxígeno: 10-15 l/min, mascarilla, saturación >95%.
• Broncodilatadores: Salbutamol (β2 agonista). Con cámara si la situación lo permite y si no, nebulizado 0,15 mg/kg.
• Antihistamínicos: Segunda línea, solo para aliviar síntomas cutáneos. IV: desclorfeniramina.
• Corticoides: Para síntomas prolongados, no para inmediatos porque el comienzo de acción es lento. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dosis o hidrocortisona 10-15 mg/kg/dosis.

Recomendaciones al Alta

Tras al menos 6 horas de observación. Hoja de recomendaciones:

• Informar sobre cómo reconocer los síntomas.
• Aconsejar acudir a urgencias si se reinician los síntomas.
• Tratamiento pautado: antihistamínicos y corticoides orales durante 3 días.
• Plan de acción por escrito.
• Prescribir adrenalina inyectable.
• Derivar a alergia pediátrica para estudio y seguimiento.
• Llevar identificación de riesgo de anafilaxia.

Intoxicación

Etiología

• En preescolares y escolares: Suelen ser accidentales, en el hogar, de consulta inmediata, asintomáticos, el tóxico es conocido, pronóstico favorable.
• En adolescentes: Frecuencia intencional (intención suicida), fuera del hogar, más tiempo de evolución, presentan síntomas, el tóxico no siempre es conocido, manejo complejo.

Triaje

Tóxico, dosis y tiempo de ingesta.

Estabilización Inicial

ABCDE.

Identificación del Tóxico

• Conocido: Cantidad, nombre. Si es un sorbo en niño pequeño: 5 ml; en niño de 10 años: 10 ml; y en adolescente: 15 ml. Tiempo transcurrido, presencia de síntomas...
• No conocido: Conseguir el envase si es posible, preguntar por medicamentos accesibles.

Pruebas Complementarias

Laboratorio según síntomas y tóxico (analítica y bioquímica de orina), ECG, RX de tórax y abdomen.

Tratamiento

• Interrumpir exposición y absorción del tóxico: Si exposición cutánea: quitar ropa y lavar con agua abundante. Si contacto ocular: agua o suero fisiológico 15-20 min. Si ingestión: descontaminación intestinal antes de 2 horas tras el contacto.
• Carbón activado: Más efectivo en la primera hora. Por SNG. Complicaciones: estreñimiento, obstrucción intestinal... Su capacidad de absorción se reduce si se combina con leche, yogur, helados, sorbetes...
• Antídotos: Útiles en fase inicial de estabilización.
• Favorecer la eliminación renal del tóxico: En casos excepcionales y con el niño ingresado. Técnicas: forzar diuresis, depuración extrarrenal.

Maltrato Infantil

Tipos y Factores de Riesgo

• Físico: Más frecuente (2-4 años). Sospechar cuando existe retraso en la asistencia, la familia da nulas explicaciones sobre la causa de la lesión, la explicación no concuerda con el tipo de lesión o dan versiones contradictorias.
• Psicológico.
• Negligencia/Abandono.
• Abuso sexual.
• Mutilación genital femenina.

Factores de Riesgo (FR) del Niño

• Nacimiento prematuro.
• Malformaciones.
• Situaciones desfavorables en la relación de apego.
• Características temperamentales difíciles como irritabilidad importante.
• Discapacidad física/mental.
• Enfermedad grave o crónica y problemas de conducta.

Factores de Riesgo (FR) Familiares

• Situaciones de violencia familiar.
• Padre o madre objeto de abuso o negligencia.
• Familia con bajo nivel de instrucción.
• Padres con enfermedades (ej. mental).
• Embarazo no aceptado.
• Padres jóvenes.
• Familias monoparentales.
• Desestructuración familiar.

Lesiones Más Frecuentes

• Cutaneomucosas.
• Escaldaduras.
• Mordeduras.
• Osteoarticulares.
• TCE.
• Lesiones viscerales.

Consecuencias

• Neurobiológicas: Como estado de alerta continuado que lleva a depresión, ansiedad...
• Psicológicas: Como aislamiento, culpa...
• Físicas: Como desarrollo de enfermedades cardiovasculares, obesidad...
• Sociales: Como conductas delictivas.

Prevención desde Urgencias

Prevención secundaria, clave la observación que nos oriente hacia un vínculo seguro o inseguro.

Cómo Actuar

• Proceso ordinario de información: Hoja de notificación de situación de maltrato infantil a servicios sociales.
• Proceso de notificación urgente: Hoja de situaciones de maltrato infantil a servicio especializado de menores.