Manejo Integral de Síntomas en Pacientes: Una Perspectiva Clínica

Control de Síntomas en Pacientes

Síntomas Digestivos

Los síntomas digestivos incluyen:

Alteraciones de la Cavidad Bucal

La cavidad bucal es asiento de numerosas afecciones que dificultan el tratamiento y condicionan la calidad de vida, la alimentación y el habla del paciente. Por ello, precisa una atención especial por parte de enfermería.

Causas que producen estas alteraciones bucales:

• Higiene inadecuada.
• Deficiencias en la nutrición y en la hidratación.
• Consumo de fármacos (antibióticos, opioides, etc.).
• Radioterapia/quimioterapia.
• Lesiones tumorales.

Cuidados de enfermería

Educar a la familia y al paciente en la higiene bucal, para ello realizaremos las siguientes medidas:

• Lavado bucal normal: lavado de dientes con cepillo suave 3 veces/día.
• Desbridamiento de la cavidad bucal: Cuando existen costras, suciedad... Usar solución de 3/4 partes de suero fisiológico + 1/4 de agua oxigenada; o 3/4 bicarbonato + 1/4 de agua.
• Humedecer cavidad oral cuando la boca está seca. El objeto es aumentar la salivación. Para ello usaremos: Piña en su jugo, cubitos de hielo, chicles y caramelos sin azúcar.
• Aumentar hidratación: incrementar la ingesta de líquido.
• Refrescar: Retener en la boca pequeños tragos de agua.
• Hidratación labial.
• Dieta blanda. Evitar alimentos muy calientes, irritantes, ácidos o, en general, que le causen más dolor.
• Si existe micosis: Nistatina (5 ml cada 6 horas).
• Si existe mucositis y el paciente tiene mucho dolor, haremos la siguiente mezcla:
  • 1 litro de manzanilla + 1 ampolla de lidocaína al 5 %.
  • Un frasco de micostatin.

Ascitis

Esto puede provocar síntomas de diferente intensidad como dolor, disnea, náuseas y/o vómitos, edemas en miembros inferiores, incapacidad para levantarse/acostarse.

Cuidados de enfermería

• Reposo en cama. Puede permanecer sentado, si está más cómodo.
• Miembros inferiores elevados cuando esté sentado.
• Elevación de la cama 60º para aliviar la disnea.
• Facilitar la movilización y cambios posturales.

Disfagia

Las causas más frecuentes son: tumor en cavidad oral, cara o cuello, alteraciones en la cavidad oral, debilidad, ansiedad, secundario a tratamiento radioterápico o quimioterápico. En estos casos nos vemos obligados a sustituir la vía oral por la subcutánea. No está indicada la sonda nasogástrica por el posible daño que se puede provocar (valorar beneficio a corto/largo plazo).

Estreñimiento

Es frecuente en pacientes en tratamiento con opioides, aunque también puede aparecer por poca ingesta de líquidos, poca movilización, localización del tumor, etc.

Cuidados

• Tomar medidas de prevención, actuando en las causas que están provocando su aparición.
• Instilación de enemas cuando sea necesario.
• Si el paciente tiene fecalomas: La noche antes de proceder a la extracción del mismo, procedemos a administrar: enema Cassen de 100 cc + 15 cc de agua oxigenada y 100 cc de aceite de oliva.

Náuseas y Vómitos

Las causas más frecuentes de la aparición de estos síntomas son:

• Causas gastrointestinales como la gastritis (tratamiento con AINES).
• Estasis gástrico por opioides.
• Hepatomegalia.
• Radio/quimioterapia.

Tratamiento farmacológico:

• Haloperidol, primperan.

Cuidados de enfermería

• Paciente sentado o semisentado para evitar broncoaspiración.
• Ambiente tranquilo, sobre todo a la hora de comer.
• No obligar a comer. Dar pocas cantidades y a demanda.
• Dieta fácil de masticar, purés, infusiones.
• Evitar olores fuertes (en comidas, perfumes...).
• Procurar alimentos que no desprendan mucho olor.
• Evitar alimentos muy grasos (fritos).
• Realizar cuidados de la boca.
• Si el paciente está encamado, colocar en posición de semi-Fowler durante la ingesta y una hora después.

Síntomas Respiratorios

Los síntomas respiratorios incluyen:

Disnea

Las principales causas de disnea son:

• Tumor:
  • Ascitis.
  • Hepatopatía.
  • Ocupación del parénquima pulmonar.
• Tratamiento (radioterapia, quimioterapia).
• Enfermedades cardiorrespiratorias preexistentes como el EPOC, asma, etc.
• Debilidad.

Tratamiento farmacológico

• Opioides: disminuyen la frecuencia respiratoria por su acción depresora del centro respiratorio; al disminuir la taquipnea, disminuye la ansiedad y esto a su vez mejora la ventilación.
• Diazepán y corticoides.

Cuidados

• Transmitir tranquilidad, confianza y control de la situación. Esto ayuda a disminuir la ansiedad.
• Administrar oxígeno según prescripción médica.
• No dejarlo solo mientras dure la crisis de disnea.
• Mantener ambiente tranquilo, evitar ruidos innecesarios.
• Mantener ventilada la habitación, cama cerca de la ventana y abrirla si se puede. Poner ventiladores, abanicos... Psicológicamente necesita sentir corriente de aire.
• No dejar solo al paciente durante la noche. Tiene miedo de morir asfixiado.
• Adaptar la actividad física a sus posibilidades, recomendar que lleve vida tranquila.
• Enseñar a la familia a actuar en caso de crisis de disnea.

Tos

La tos, aunque es un mecanismo de defensa de las vías aéreas, a veces puede producir dolor, vómito, disnea, y llevar al paciente a una situación de miedo y ansiedad.

Cuidados

• Elevar la cabecera de la cama.
• Aumentar ingesta de líquido (2-3 litros/día) si no está contraindicado y el paciente lo tolera.
• Humidificación del aire inspirado.
• Eliminar prendas constrictivas.
• Enseñar ejercicios respiratorios.
• Si la tos es irritativa, aconsejar tomar caramelos.

Tratamiento farmacológico

• Tos húmeda y productiva: mucolíticos.
• Tos seca: antitusígenos de acción central (codeína, dihidrocodeína, morfina).
• Tos húmeda y no productiva: Morfina, hioscina.

Estertores

Ruido que producen durante los movimientos respiratorios las secreciones acumuladas en las vías respiratorias. A veces es un síntoma que con mucha frecuencia precede a la muerte. Esta situación provoca ansiedad en la familia. Es importante informarla sobre las medidas a tomar y las causas que la provocan.

Tratamiento

• Hioscina (escopolamina) por vía subcutánea.

Cuidados

• Colocar al enfermo en decúbito lateral si no está contraindicado.
• No aspirar secreciones (a no ser que estén las secreciones en orofaringe), suele ser traumático y molesto para el enfermo.

Síntomas Urológicos

Los síntomas urológicos incluyen:

Incontinencia Urinaria

Cuidados de enfermería

• Mantener la integridad de la piel manteniendo al enfermo seco y limpio el mayor tiempo posible.
• Reforzar al enfermo psicológicamente para evitar la pérdida de la autoestima.
• Cuidados básicos de higiene perianal, dejando la zona bien seca, sobre todo las zonas donde existan pliegues cutáneos.
• Vigilar la aparición de lesiones en la piel.
• Usar pomadas protectoras de la piel, así como hidratantes.
• Colocar pañales si es necesario y cambiarlos periódicamente.
• Mantener la ropa de cama seca y limpia.
• Tomar medidas preventivas para las úlceras por presión.
• Mantener olor agradable en la habitación.
• Promover sentimientos de autoestima y apoyo.

Retención Urinaria

Las principales causas de la aparición de este síntoma son:

• Obstrucción de la sonda vesical, sobre todo cuando hay hemorragias.
• Obstrucción uretral por tumor.
• Estreñimiento o impacto fecal.
• Infección urinaria.
• Secundaria a fármacos (opiáceos, antidepresivos).

Cuidados

• Tratar las causas reversibles: por ejemplo, extracción de fecalomas, irrigación de sonda vesical si está obstruida, control constante de síntomas de infección, etc.
• Si la aparición es de carácter urgente y el paciente no está sondado, se procederá al sondaje vesical para evacuación de la orina.

Síntomas Neuropsiquiátricos

Los síntomas neuropsiquiátricos incluyen:

Confusión

Los trastornos cognitivos son muy frecuentes en el cáncer en fase avanzada. El más frecuente es la confusión (80%). Esto va a producir en el paciente una alteración de la comprensión, pobre concentración, alteraciones emocionales (depresión, ansiedad, euforia, miedo, etc.), alteraciones del ciclo sueño-vigilia (somnolencia excesiva o insomnio), alteraciones de la memoria, alucinaciones, ideas delirantes...

Causas: Algunas causas pueden ser: uremia elevada, insuficiencia hepática, insuficiencia respiratoria, hiponatremia, hipopotasemia, hipercalcemia, radioterapia, opioides, corticoides, o tumores cerebrales (metástasis), sufrimiento emocional, inminencia de muerte.

Tratamiento farmacológico:

• Neurolépticos como el Haloperidol.
• Benzodiacepinas.

Cuidados de enfermería

• En caso de agitación, usar medios de sujeción hasta que haga efecto la medicación.
• Colocar barandillas en la cama.
• Evitar ruidos.
• Descartar impactación fecal y retención urinaria.
• Evitar visitas numerosas.
• Apoyo psicológico a familiares.
• No despertar al enfermo si está dormido.
• Luz permanente.
• Compañía permanente y tranquilizadora.
• Orientar frecuentemente al enfermo.

Insomnio

Las causas más frecuentes de insomnio son:

• Mal control de síntomas.
• Síntomas psicológicos (depresión, ansiedad).
• Factores ambientales: rutina hospitalaria.
• Fármacos: (corticoides, diuréticos).
• Miedo a morir mientras duerme.

Tratamiento

• Benzodiacepinas.

Cuidados de enfermería

• Evitar ruidos, demasiada luz, disminución de la temperatura ambiental.
• Evitar siestas prolongadas.
• Evitar ingesta de bebidas estimulantes.
• No interrumpir el sueño con tareas de enfermería.
• Prestar apoyo facilitando expresión verbal de sentimientos y dudas hacia su proceso de enfermedad.
• Permitir presencia familiar por la noche.

Ansiedad

La ansiedad se puede presentar por causas orgánicas (dolor, disnea), factores psicológicos, depresión, fobias, miedo al dolor, a la muerte, a perder la autonomía, a pruebas diagnósticas...

Cuidados

• Hablar con el paciente para que exprese sus sentimientos.
• Derivar al psicólogo si su nivel de ansiedad es alto.
• Tratamiento del dolor si es posible.
• Permanecer junto a él siempre que podamos.
• Enseñar técnicas de relajación.
• Disminuir estimulación sensorial (luz, ruidos).
• Ayudar a la familia.

Depresión

Aparece en el 75% de los pacientes.

Las causas más frecuentes son:

• La propia enfermedad, las limitaciones que le produce.
• El pobre control de síntomas.
• El miedo a morir.
• Fármacos.
• Causas endocrinas o metabólicas.

Cuidados:

• Hablar con el enfermo, tener actitudes de escucha activa.
• Promover en el enfermo la expresión verbal, aceptar el llanto y no interrumpir.
• Evitar paternalismo, tener una relación de adulto a adulto.
• Animar a que haga preguntas sobre lo que no sepa.
• Promover un ambiente de aceptación, evitar críticas negativas.
• Permanecer junto a él cuando lo demande.
• Alentarle a realizar actividades diarias y a aceptar sus limitaciones.

Dolor

Experiencia (percepción) sensitiva y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular real o potencial. La percepción va a estar influenciada por factores psicológicos, sociales y espirituales. En este tema vamos a estudiar los siguientes aspectos del dolor:

Tipos de Dolor

Según el tiempo de duración, se distingue dolor agudo y dolor crónico. Dentro del dolor crónico, distinguimos entre dolor crónico benigno (provocado por una enfermedad que no atenta a la vida del enfermo) y dolor crónico maligno (provocado por una enfermedad que va a terminar con la vida del enfermo, como el cáncer, y que por sus características, según algunos autores, no debería llamarse dolor crónico, sino “dolor agudo mantenido”). El dolor crónico maligno (dolor oncológico) se debe intentar suprimir siempre de modo rápido, ya que es incapacitante y anula a la persona que lo padece. Se suele acompañar con síntomas vegetativos (alteraciones del sueño, anorexia, estreñimiento, cambio de personalidad, etc.) y requiere dosis individualizada de analgésicos asociados a otros fármacos. De forma general, debe evitarse la sedación completa para que la persona pueda llevar una vida normal el mayor tiempo posible.

Valoración del Dolor

El dolor debe ser correctamente valorado:

• Qué lo provoca.
• Características:
• Localizado o se extiende.
• Intensidad.
• Relación con el tiempo (continuo o no).
• Relacionado con…

Otra manera de medirlo es con la escala EVA (escala analógica visual).

Tratamiento del Dolor

- Primer escalón (no opioides)

Analgésicos de acción periférica: Ácido Acetilsalicílico (AAS), paracetamol, metamizol y el resto de AINES (ibuprofeno, ketorolaco, indometacina…).

• AAS:
  • Dolor de intensidad leve-moderada.
  • Muy efectivo en dolores óseos.
  • Dosis máxima: 1 gr/4 h.
• AINES:
  • No se recomienda asociación entre AINES, ya que sólo aumenta los efectos secundarios.
  • Mecanismo de acción: inhibición de prostaglandinas.
  • Muy indicados en dolores óseos.
  • Tiene techo terapéutico (de 500 a 1000 mg cada 6 horas).
  • No provocan dependencia física ni psíquica.
• Paracetamol:
  • Dosis habitual 500-1000 mg/6-8 horas.
  • A dosis muy elevadas puede producir hepatotoxicidad.

- Segundo escalón (opioides débiles)

Tienen efecto antitusígeno, analgésico y antidiarreico: Codeína, Dihidrocodeína, Tramadol.

- Tercer escalón (opioides potentes)

• Morfina: se metaboliza en el hígado, por lo que se debe reducir la dosis en patología hepática. Cada 4 horas es su uso frecuente en dolor crónico. No tiene dosis límites. Debe evaluarse la respuesta analgésica para tratar de ajustar las dosis. Si a los dos días no se obtiene respuesta o es a medias, se puede aumentar la dosis inicial un 30%.

Efectos secundarios: Boca seca, somnolencia, astenia, confusión, estreñimiento, náuseas y/o vómitos.

• El cloruro mórfico se puede administrar por vía subcutánea y parenteral.
• Fentanilo: se puede usar por vía transdérmica a intervalos de 72 horas.

Coanalgésicos

Fármacos que sin ser analgésicos actúan como ellos en algunos tipos de dolores.

• Corticoides (Dexametasona).
• Antidepresivos tricíclicos (Trytizol).
• Neurolépticos.
• Anticonvulsionantes.

Adyuvantes

Sin actividad analgésica, pueden modificar factores que hacen aumentar el umbral del dolor y, con ello, disminuir el umbral del dolor. Otro tipo de fármacos adyuvantes serían los que intentan controlar, sobre todo, los efectos secundarios de la morfina, como los antieméticos, laxantes, etc.

Reglas de Oro para el Tratamiento del Dolor en Cuidados Paliativos

• Usar siempre que se pueda la vía oral.
• Utilizar fármacos adyuvantes (ansiolíticos, antidepresivos, corticoides…) para paliar los factores que aumentan o disminuyen el umbral al dolor (sueño, reposo, ánimo, insomnio, rabia, depresión, aislamiento…).
• Suministrar analgésicos a horas fijas si con la prescripción pautada se controla el dolor.
• No utilizar placebos.
• Tratar el insomnio de forma enérgica.

Otros tratamientos:

• Quimioterapia y radioterapia: La radio se usa para aliviar dolor de metástasis óseas, reducir presión intracraneal y compresión a nivel medular.
• Medidas no farmacológicas: como el calor, frío, tracción, ejercicios, TENS, acupuntura, terapias, relajación, musicoterapia…
• Técnicas invasivas: Su uso debe estar precedido de fallo en control del dolor a pesar de haber administrado dosis máximas sistémicas de opioides:
  • Bloqueos tronculares y periféricos (infiltraciones).
  • Bloqueos centrales: epidural, intratecal.

Generalidades del Dolor

• Valorar dónde, desde cuándo, cómo es ese dolor y ver los efectos que tiene sobre el confort y calidad de vida del paciente.
• Cuando el paciente dice que le duele, es que le duele. Siempre hay que creer al paciente. “Estamos para aliviar, no para juzgar”.
• Evitar frases como:"Se queja much","no aguanta nad","es que está muy nervios","ya te he dado todo lo que podí","no puedo hacer más..".
• Nunca administrar placebos.
• Dar analgésicos a horas fijas (aún sin dolor).
• Conocer e informar efectos secundarios del tratamiento administrado.
• Reducir estímulos dolorosos siempre que se pueda, evitar movimientos innecesarios, hacer que el paciente adopte posiciones adecuadas que alivien el dolor.
• Establecer comunicación:
  • Con el paciente: Interesarse por su dolor, escucharle, mantener actitud serena.
  • Con familia: Dar apoyo e informar sobre las medidas para disminuir el dolor.
  • Con el equipo: Informar del dolor al resto del equipo para actuar conjuntamente sobre él.