Manejo Integral del Reflujo Gastroesofágico: Farmacología y Opciones Quirúrgicas

Antagonistas H2

• Inhiben la secreción ácida uniéndose a los receptores H2 en la membrana basolateral de la célula parietal.
• La histamina es un agente paracrino producido por las células enterocromafines.
• 50-75% de eficacia en el alivio de los síntomas.
• Más efectivos en inhibir el ácido nocturno.
• Efectos secundarios (EC): taquifilaxia, delirio (en ancianos), interacción con CYP450 (cimetidina).

Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)

• Agentes más efectivos para tratar el ERGE.
• Actúan bloqueando la H+/K+ ATPasa localizada en la membrana apical de la célula parietal.
• Son prodrogas, se absorben en el yeyuno.
• Tienen un pKa de 5, inactivos hasta que son protonados en el estómago.
• Solo se adhieren a bombas activadas.
• El momento apropiado para administrarse es antes de los alimentos.

Antagonistas H2 vs. IBP en ERGE Erosivo

Reflujo Nocturno

• El 73% tiene un pH >4 durante más de 60 minutos por la noche.
• El 75% de los pacientes usa medicamentos de venta libre (OTC) para el alivio de los síntomas nocturnos.
• El 50% de los pacientes menciona que el reflujo nocturno es el más molesto.
• Interfiere con la calidad de vida y del sueño.
• Los antagonistas H2 bloquean más el ácido nocturno, mientras que los IBP inhiben más la secreción inducida por los alimentos.
• Los antagonistas H2 bloquean el 96% del ácido nocturno, comparado con el 56% de los IBP.

Estrategias para Mejorar la Satisfacción del Paciente

• Usar agentes apropiados según la severidad del ERGE.
• Los IBP ofrecen un beneficio significativo para aquellas personas que requieren tratamiento diario.

Abordar el Escape Ácido Nocturno

• Añadir una segunda dosis de IBP.
• Añadir antagonistas H2 por la noche.
• Añadir antiácidos según necesidad (PRN).
• Considerar la farmacocinética y las etnias al escoger IBP.

ERGE Refractario

Pacientes que continúan con síntomas a pesar del tratamiento farmacológico máximo.

¿Cuáles son las causas de que mi paciente continúe con síntomas?

• Falta de adherencia al tratamiento.
• Administración incorrecta.
• Respuesta idiosincrásica a diferentes IBP.
• Estado de hipersecreción gástrica.
• Trastorno funcional.
• Reflujo biliar.

Cirugía Antirreflujo

• Incrementa la presión basal del Esfínter Esofágico Inferior (EEI).
• Disminuye los episodios de relajación transitoria del EEI.
• Inhibe la relajación completa del EEI.

Indicaciones de la Cirugía

• Pacientes sanos con síntomas típicos o atípicos con buena respuesta a IBP que desean un tratamiento alternativo a la medicación.
• Pacientes con regurgitación de volumen y síntomas de aspiración no controlados con IBP.

Pruebas Diagnósticas Indicadas Antes de la Cirugía Antirreflujo

Endoscopia

• Descartar estenosis, esófago de Barrett o displasia.

Esofagograma

• Identificar hernia hiatal no reducible, esófago corto.

Manometría

• Identificar trastornos de hipomotilidad o aperistalsis que contraindiquen la cirugía.

pHmetría

• Pacientes con pobre respuesta a IBP.

Un diagnóstico diferente o una modificación de la técnica quirúrgica puede ocurrir hasta en el 25% de los casos.

La Cirugía NO Está Indicada

En pacientes sin evidencia de reflujo

• Endoscopia normal.
• No respuesta a IBP (dosis altas).
• pHmetría o bioimpedancia normales.

En pacientes con síntomas atípicos con pobre respuesta a IBP.

Pacientes con diagnóstico alternativo

• Acalasia.
• Esclerodermia.

Resultados y Complicaciones de la Cirugía Antirreflujo

• Alivia los síntomas en el 90% de los casos.
• Recurrencia de los síntomas del 15% a los 5 años (en centros especializados).
• En centros de bajo volumen, la recaída es del 32%.
• El 7% requiere una nueva cirugía correctiva.
• El 60% regresa a IBP a los 15 años de la cirugía.

Complicaciones de la Cirugía Antirreflujo

• Disfagia.
• Incapacidad para eructar.
• Diarrea.
• Flatulencia excesiva.