Manejo Integral de la Hipertensión Arterial y Patologías Renales Asociadas

Hipertensión Arterial (HTA)

La Hipertensión Arterial (HTA) es una condición crónica en la que la presión sanguínea en las arterias se eleva de forma persistente. Se clasifica principalmente en dos tipos:

HTA Esencial (Primaria) o Idiopática

• Representa aproximadamente el 80% de los casos.
• Su causa es desconocida.
• Se favorece su diagnóstico por un inicio gradual, la presencia de historia familiar de HTA y la existencia de factores de riesgo como el consumo excesivo de sal, alcohol, sedentarismo, obesidad, etc.

HTA Secundaria

Es aquella cuya causa es identificable y, por lo tanto, potencialmente tratable y controlable. Se debe sospechar HTA secundaria si se presenta alguna de las siguientes características:

• Paciente joven (menor de 40 años).
• HTA de comienzo agudo.
• HTA acelerada o maligna.
• HTA resistente al tratamiento (no controlada con tres fármacos antihipertensivos, incluyendo un diurético).
• Presión arterial superior a 180/110 mmHg.
• Ausencia de historia familiar de HTA.
• Hallazgos en la exploración física que sugieran una causa subyacente (ej. soplo abdominal, asimetría de pulsos).

Causas de Hipertensión Arterial Secundaria

1. Enfermedad Renal Parenquimatosa: Afecciones que afectan directamente el tejido renal (ej. glomerulonefritis, enfermedad renal poliquística).
2. Afectación Vascular Renal: Principalmente la estenosis de la arteria renal.
3. Trastornos Endocrinológicos:
   • Hiperaldosteronismo Primario (Síndrome de Conn): HTA con hipopotasemia (K+ bajo) y alcalosis metabólica. Es importante preguntar si el paciente toma IECA, ya que pueden alterar los niveles de potasio.
   • Feocromocitoma: Tumor de la médula suprarrenal que produce catecolaminas.
   • Síndrome de Cushing: Exceso de cortisol.
   • Acromegalia: Exceso de hormona del crecimiento.
   • Hipertiroidismo o Hipotiroidismo.
4. Coartación de Aorta: Estrechamiento congénito de la aorta.
5. Embarazo: Puede inducir hipertensión (ej. preeclampsia).
6. Uso de Fármacos: Anticonceptivos orales, AINEs, corticoides, descongestionantes nasales, etc.

Clasificación de la Hipertensión Arterial

Según las guías clínicas, la presión arterial se clasifica en las siguientes categorías (valores en mmHg):

• Óptima: <120 sistólica y <80 diastólica.
• Normal: 120-129 sistólica y/o 80-84 diastólica.
• Normal-Alta: 130-139 sistólica y/o 85-89 diastólica.
• HTA Grado 1: 140-159 sistólica y/o 90-99 diastólica.
• HTA Grado 2: 160-179 sistólica y/o 100-109 diastólica.
• HTA Grado 3: ≥180 sistólica y/o ≥110 diastólica.

Repercusión en Órganos Diana según el Grado de HTA:

• HTA Grado 1: Generalmente sin repercusión evidente en órganos diana.
• HTA Grado 2: Puede presentar Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI), alteraciones arteriales retinianas, proteinuria y elevación de la creatinina sérica.
• HTA Grado 3: Mayor riesgo de complicaciones graves como creatinina >2 mg/dL, Accidente Cerebrovascular (AVC), Accidente Isquémico Transitorio (AIT), Cardiopatía Isquémica y hemorragias retinianas.

Tratamiento de la Hipertensión Arterial

El objetivo del tratamiento es reducir la presión arterial para prevenir complicaciones cardiovasculares y renales. En pacientes de riesgo, el objetivo general es mantener la presión arterial por debajo de 140/90 mmHg.

Estrategias Terapéuticas:

• HTA Grado 1 sin factores de riesgo adicionales: Se inicia con monoterapia. Los fármacos de primera línea incluyen IECA (Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina), ARA-II (Antagonistas de los Receptores de Angiotensina II), BCCa (Bloqueadores de los Canales de Calcio) o diuréticos tiazídicos. Si no se logra el control, se aumenta la dosis o se añade un segundo fármaco. En casos resistentes, se puede llegar a una combinación de hasta cuatro fármacos. El orden de preferencia general es: IECA/ARA-II, BCCa, Diuréticos, Betabloqueantes.
• HTA Grado 2 o HTA Grado 1 con factores de riesgo/daño en órgano diana: Se recomienda iniciar directamente con una combinación de dos fármacos, por ejemplo, un IECA/ARA-II junto con un diurético o un BCCa.

Enfermedades Vasculares Renales

Enfermedad Tromboembólica Renal

Puede simular una pielonefritis. Es una causa importante de Insuficiencia Renal (más frecuente en ancianos).

• Clínica: Disminución aguda de la función renal, HTA, dolor en el flanco, fiebre, náuseas y vómitos. Puede haber hematuria, leucocitosis, y elevación de AST y LDH.
• Diagnóstico: La arteriografía es la prueba más sensible y específica.
• Pronóstico: Presenta una mortalidad del 25% si es aguda.

Enfermedad Ateroembólica Renal

Se produce en pacientes con placas de ateroma en la aorta. Al manipularlas (ej. durante procedimientos invasivos), se desprenden y generan una"lluvi" de microémbolos que viajan a vasos pequeños de todo el organismo, incluyendo los riñones.

• Clínica: Puede ser asintomática. Se observa proteinuria leve, hematuria, leucocituria, livedo reticularis, síndrome de los dedos azules (blue toes), y síndrome eosinofílico con eosinofilia.
• Diagnóstico: La biopsia renal puede revelar microémbolos. También pueden observarse en la retina.
• Tratamiento: El tratamiento es de soporte, ya que no existe una cura específica para la enfermedad ateroembólica sistémica.

Trombosis de Vena Renal

Existe un mayor riesgo en pacientes con síndrome nefrótico (afecta al 10-40% de los casos).

• Clínica: Aguda en niños, crónica en adultos jóvenes.
• Diagnóstico: Venografía renal selectiva.
• Tratamiento: Profilaxis de la hipercoagulabilidad, anticoagulación, y en algunos casos, cirugía.

Estenosis de Arteria Renal

Se presenta en el 5% de los pacientes hipertensos. En mujeres jóvenes, se asocia frecuentemente a displasia fibromuscular.

• Sospecha: Se debe sospechar en pacientes menores de 30 años o mayores de 50 años con afectación vascular en otros órganos, soplo epigástrico, hipopotasemia y alcalosis metabólica.
• Prueba del Captopril: La administración de captopril puede mostrar un aumento de la Actividad de Renina Plasmática (ARP) o una diferencia de tamaño renal significativa.
• Diagnóstico: Arteriografía renal, junto con pruebas seriadas de Actividad de Renina Plasmática (ARP) en ambas venas renales para evaluar la lateralidad.