Manejo Integral de Enfermedades Respiratorias: Neumonía, Asma y EPOC

Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)

Definición

Definición NAC: Inflamación aguda del parénquima pulmonar de origen infeccioso.

Criterios de Exclusión

Criterios de exclusión:

1. Pacientes con inmunosupresión: SIDA, uso de prednisona >20 mg/día por >4 semanas, quimioterapia por cáncer.

Diagnóstico

Diagnóstico:

1. Tos y expectoración más uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre, dolor torácico, crepitaciones pulmonares y aumento de la frecuencia respiratoria (FR).
2. Pacientes mayores: confusión, pérdida de equilibrio o empeoramiento de enfermedades crónicas.
3. Se confirma con hallazgo de infiltrado radiológico.
4. El pronóstico depende de la precocidad, por lo que la terapia debe iniciarse ante la sospecha clínica y suspenderse o continuarse según el resultado de la radiografía de tórax (RX).

Diagnóstico Diferencial

Diagnóstico Diferencial:

1. Si no muestra infiltrado, la NAC se descarta y puede ser:
   • Infección respiratoria aguda alta: resfriado común, influenza o sinusitis aguda.
   • Bronquitis aguda.
   • Embolia pulmonar.
2. Si muestra infiltrado y el paciente no responde al tratamiento:
   • Tuberculosis Activa (2 baciloscopias de expectoración en cuadros de tos de > de dos semanas).
   • Secuelas radiológicas (TBC y bronquiectasias).
   • Cáncer, Fibrosis o Edema pulmonar, Neumonía que no responde al tratamiento, otros infiltrados no infecciosos.

Clasificación según Pronóstico

Clasificación según pronóstico:

Indicaciones de Hospitalización

Indicaciones de hospitalización:

• Compromiso de conciencia.
• FR >30 X'.
• Presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg.
• Compromiso radiológico multilobar o derrame pleural.
• Nitrógeno ureico >30 mg/dl y SpO2 < 90.

Comorbilidades

Comorbilidades:

• Insuficiencia renal crónica.
• Enfermedad hepática crónica.
• Diabetes insulinodependiente.
• Insuficiencia cardíaca congestiva.
• Daño pulmonar crónico con VEF1 < 50%.
• Daño neurológico severo y desnutrición.

Tratamiento General

Tratamiento general:

• Reposo domiciliario.
• Hidratación oral adecuada.
• Evitar alcohol, cigarros e irritantes gástricos.

Tratamiento Ambulatorio

Tratamiento Ambulatorio:

• Grupo 1: Amoxicilina: 750 mg cada 8 horas por 10 días. Alternativa: Eritromicina o nuevos Macrólidos.
• Grupo 2: Amoxicilina con ácido Clavulánico 500 + 125 mg cada 8 horas por 10 días. Alternativa: Amoxicilina, Quinolonas, Cefalosporinas.

Asma

Asma: Enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, que causa episodios recurrentes de tos, disnea y sibilancias.

Criterios Diagnósticos

Criterios diagnósticos (3 de los siguientes):

• Historia de asma en la infancia.
• Historia de disnea y/o sibilancias recurrentes.
• Historia de tos o disnea inducidas por risa, frío o irritantes.
• Alivio inmediato con uso de broncodilatador.
• Alivio espontáneo en corto tiempo de síntomas previos.
• Presencia de enfermedad atópica alérgica como dermatitis y rinoconjuntivitis.

Confirmación Diagnóstica

Confirmación diagnóstica (1 de los siguientes):

• PEF < o = a 70% que regresa a lo normal con 2 puff de salbutamol.
• PEF < o = a 70% que se normaliza después de una semana de tratamiento que incluye prednisona 0.5 mg/kg y después de administrar 2 puff de salbutamol.
• Espirometría con alteración obstructiva que se normaliza con 2 puff de salbutamol.
• Sospecha fundada con PEF o espirometría normal que mejora con tratamiento.

Exámenes Complementarios

Exámenes Complementarios:

• Test cutáneo.
• Proteína C reactiva.
• Hemograma.
• Baciloscopía.
• Gases arteriales.

Clasificación (Severidad)

Clasificación (Severidad):

Tratamiento Médico de Mantenimiento (Farmacológico)

Tratamiento Médico de Mantenimiento (Farmacológico):

Tratamiento de ataque o inicial:

Criterios de control adecuado: sin limitación en su vida habitual, sin despertar nocturno por asma, no requiere aumentar la dosis de B2 por sobre lo habitual, sin visitas a urgencias (SU), paciente siente que su enfermedad está bien controlada.

Criterios de derivación a especialista: paciente cuyo diagnóstico o clasificación de gravedad presente dificultades, paciente de alto riesgo han usado 2 ciclos de corticoides orales en últimos trimestre, se han hospitalizado o consultado SU por crisis grave, ha requerido ventilación mecánica por crisis de asma en cualquier momento de su vida. Todos los pacientes clasificados como asma persistente grave, pacientes clasificados como asma persistente moderada con comorbilidad importante, pacientes de cualquier gravedad que a pesar de tratamiento no logran cumplir con criterios de control, reacciones adversas a medicamentos, complicaciones como neumonía o sinusitis aguda que no responde a tratamiento.

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica con Limitación Crónica al Flujo Aéreo (LCFA), usualmente progresiva, de carácter irreversible, causada por factores de riesgo como tabaquismo, exposición a humo de leña o contaminantes del ambiente laboral.

Antecedentes

: tabaquismo, asociado a predisposicion de caracter genetico o exposicion a humo de leña o contaminantes de ambiente laboral.

Anamnesis: disnea, acompañada o no de tos y expectoracion Examn fco: signos de obstruccion bronquial o de hiperinsuflacion pulmonar.

Evolucion: lentamente progresiva hacia el desarrollo de IR parcial (hipoxemia aislada) y luego global (hipoxemia e hipercapnia), junto a corazon pulmonar. Pctes presentan crecientes exacerbacion de disnea o IR.

DG, Sospecha: individuos de 40 o mas, con factores de riesgo especialmente fumadores, que presenten tos cronica > de 30 dias y/o disnea-

Dg de laboratorio: Espirometria basal y con broncodilatador, de tipo obstructivo que no se modifica con broncodilatador. Rx de torax: signos de hiperinsuflacion pulmonar. Gases arteriales.

Dg diferencial: Otras causas de LCFA como asma de fase irreversible, secuelas de TBC, bronquiectasias, fibrosis quistica, neumoniosis, bronquiolitis obliterante.

Confirmacion: Historia compatible + factor de riesgo. Obstruccion cronica irreversible (espirometria), descartar otras enfermedades con LCFA.

Clasificacion funcional: Etapa A: VEF1 > o = al 50% del teorico. Etapa B: VEF1 inferior al 50% del teorico.

Tto pcte estable: Objetivos: detener progresion de enfermedad, mejorar la capacidad fisica, disminuir los sintomas, prevenir las exacerbaciones, mejorar la calidad de vida, mejorar la sobrevida.

Elementos terapeuticos: Cesacion del tabaquismo, medicamentos, manejo ambiental (evitar exposicion pasiva a humo de tabaco, reducir contaminantes intra y extradomiciliarios, evitar ejercicio y salidas al exterior en dias de alta contaminacion), vacuna (influenza anual), oxigenoterapia domiciliaria (indicada por especialista), educacion y rh respiratoria.

Primer escalon AT primaria salbutamol con aerocamaraSegundo escalon at primaria salbutamol 2 pff c/ 6 hr, cardiopatas 2-3 pf de bromuro de ipatropio c/6 hr3er escalon especialista Idem + salmeterol o teofilina accion prolongada c/12 hr.4to escalon especialista Probar corticoide oral en dosis mas baja, preferencia dias alternos.

TTO exacerbaciones: > de disnea, tos o expectoracion que no responde al tto y puede ser por: IR, uso inadecuado de tto, exposicion a contaminantes, IC izquierda, tromboembolismo pulmonar, neumotorx.

Objetivos: corregir la causa desencadenante, disminuir el trabajo respiratorio y disnea y corregir IR.

Esquema terapeutico: Salbutamol (4-6 pff c/ 20 min x 3 veces), corticoides (prednisona 0,5mg), ATB: amoxicilina 500-750mg c/ 8 hr (neumococ, H influenzae, M.catarrhalis, que presenten 2 de: fiebre, > de expectoracion y expectoracion mucopurulenta)