Manejo Integral de la Caries Dental: Prevención, Etiología y Agentes Remineralizantes

Niveles de Prevención en Salud Bucal

La prevención de enfermedades bucodentales se estructura en diferentes niveles:

• Primaria: Enfocada en la promoción de la salud y la protección específica contra los agentes causales.
• Secundaria: Orientada al diagnóstico precoz y al tratamiento oportuno de las lesiones incipientes.
• Terciaria: Dirigida a la limitación del daño y a la rehabilitación funcional y estética.

Complejidad del Proceso Cariogénico

Definición y Naturaleza de la Caries

La caries dental es una enfermedad de origen microbiano, a veces denominada disbacteriosis. Se origina por el estrés en el biofilm y los cambios en su composición, lo que provoca un desequilibrio donde predominan las colonias cariogénicas, generalmente debido a una dieta inadecuada y una higiene oral deficiente.

Es fundamental entender que la caries es un proceso multifactorial, y no es un proceso continuo y unidireccional de desmineralización. Más bien, se manifiesta como un evento clínico caracterizado por periodos alternos de desmineralización y remineralización.

Factor Etiológico: La Triada de Keyes Modificada

La etiología de la caries se sustenta en la interacción de varios factores, según la triada de Keyes modificada por Newbron:

• Huésped (Hospedero): Susceptibilidad del diente.
• Agente: Microbiota oral cariogénica.
• Sustrato (Dieta): Consumo de carbohidratos.
• Tiempo: Duración de la exposición.

Proceso de Desmineralización

La desmineralización ocurre mediante los siguientes pasos:

1. Las bacterias presentes en la placa metabolizan los carbohidratos disponibles.
2. Como resultado de este metabolismo, se produce ácido láctico.
3. El ácido láctico libera grandes cantidades de iones (principalmente calcio y fosfato) de la estructura dental.

Clasificación del Riesgo Cariogénico y Seguimiento

La frecuencia de revisión se ajusta según el nivel de riesgo:

• Riesgo Bajo y Moderado: Revisión semestral.
• Riesgo Alto: Revisión trimestral o cuatrimestral.
• Riesgo Extremo: Se añaden consideraciones especiales, como pacientes con capacidades diferentes o aquellos que padecen xerostomía (sequedad bucal).

Lesiones Subsuperficiales y Remineralización

Potencial Remineralizante

Fuentes extrínsecas de iones estabilizados de calcio y fosfato pueden potenciar la capacidad de la saliva para remineralizar, al aumentar los gradientes de remineralización.

La coloración oscura a lo largo de la unión amelodentinaria es un indicador clave de que la lesión se encuentra inactiva y arrestada.

Objetivo de la Odontología Moderna

El enfoque actual se centra en el manejo de las lesiones con mínima invasividad.

Estrategias de Intervención Mínimamente Invasiva

• Factor General: Educación y motivación del paciente.
• Agente (General): Uso de reveladores de placa, determinación de la susceptibilidad a caries y registro dietético.

• Factor Específico: Diente susceptible.
• Método: Incremento de la resistencia del sustrato.
• Agente (Específico): Aplicación de fluoruros, selladores y soluciones remineralizantes.

Composición y Resistencia del Esmalte

El esmalte está compuesto principalmente por hidroxiapatita, fosfato, calcio, magnesio, carbonatos, flúor, agua y compuestos orgánicos. Su resistencia a la disolución ácida depende directamente de la presencia y proporción de cada uno de estos elementos.

Punto Débil del Esmalte

El punto débil es la zona donde la placa bacteriana se acumula en mayor cantidad y tiempo, y donde el acceso de la saliva y la acción del cepillado son limitados.

Acción del Fluoruro por Vía Tópica

El fluoruro tópico ejerce múltiples efectos beneficiosos:

• Reduce la tasa de disolución durante la fase de desmineralización, especialmente en condiciones de acidez.
• Promueve la remineralización en la superficie de los prismas del esmalte.
• Inhibe enzimas bacterianas clave.
• Reduce la sensibilidad dental asociada a la pérdida de estructura.

Eficacia del Fluoruro

El fluoruro es más eficiente en la reducción del progreso o severidad de una lesión cariosa existente que en la prevención primaria de la misma.

Se utiliza como un sieve (tamiz o barrera) para arrestar lesiones cariosas activas, requiriendo revisiones periódicas para mantener su efecto preventivo.

Características Ideales de un Agente Remineralizante

Un agente ideal para la remineralización debe cumplir con los siguientes criterios:

• Depositar calcio y fosfato dentro de la capa subsuperficial del esmalte.
• No depositar calcio en exceso, lo cual podría favorecer la formación de cálculo dental.
• Tener la capacidad de trabajar eficazmente en un pH ácido para contrarrestar la desmineralización activa.
• Aumentar las propiedades remineralizantes inherentes de la saliva.
• Promover una remineralización salival lenta, logrando ganancia mineral preferentemente en la superficie de la lesión de mancha blanca, siguiendo el gradiente de concentración.

Recomendaciones de Uso de Dentífrico Fluorado

Las recomendaciones varían según la edad y la organización:

• Academia Americana de Odontología: Sugiere el uso de dentífrico a partir de los 2 años de edad.
• Academia Europea de Odontopediatría:
  • De 6 meses a 2 años: Pequeña cantidad.
  • De 2 a 6 años: Cantidad del tamaño de un guisante (chícharo) con 500 ppm de Flúor (F).
  • Al erupcionar el primer molar permanente: Concentraciones de 1000 a 1500 ppm de F.

Se debe considerar la administración de fluoruro por vía sistémica (ej. fluoración de la sal, gotas o tabletas), pero NO se debe prescribir fluoruro prenatal.

Agentes Remineralizantes No Fluorados

Existen alternativas que complementan o sustituyen al flúor:

• Fosfato alfa tricálcico (TCP) y beta TCP.
• Fosfato de calcio amorfo (ACP).
• Fosfopeptido de Caseína (CPP-ACP).

Detalles de Agentes Específicos

Fosfato Tricálcico (TCP)

Es un material híbrido bioactivo, resultado de la fusión de beta fosfato tricálcico ($eta$-TCP) con un estabilizador como lauril sulfato o ácido fumárico. Proporciona calcio funcional y fosfato libre, lo que aumenta la eficacia remineralizante en comparación con el fluoruro simple (según estudios in vitro).

Fosfato de Calcio Amorfo (ACP)

Compuesto por dos sales sulfúricas. Posee evidencia científica limitada y, por ende, su aplicación clínica es restringida.

Fosfopeptido de Caseína (CPP-ACP)

Conocido comercialmente como Recaldent. La caseína actúa estabilizando los iones calcio y fosfato, manteniéndolos disponibles para la remineralización.

Trident Estracare

Ha demostrado evidencia clínica fuerte en procesos de remineralización.

Susceptibilidad y Placa Bacteriana

Maduración del Esmalte

La susceptibilidad a caries es mayor durante los dos primeros años posteriores a la erupción de un diente, ya que este esmalte requiere aproximadamente dos años para alcanzar su completa maduración mineral.

Placa Bacteriana

La placa bacteriana es un depósito de microorganismos adheridos a la superficie dental, formando una biopelícula bioquímicamente activa, de apariencia blanquecina o amarillenta y nodular.

Su formación requiere la presencia previa de la película adquirida, que es una capa orgánica acelular.

Consideraciones en Bebés sin Dentición

Higiene Oral Pre-Erupción

Para la limpieza de la cavidad oral de los bebés antes de la erupción dental, se recomienda el uso de torundas que se colocan en el dedo del cuidador. Estas torundas suelen tener una composición de aproximadamente 90% algodón.

Selección del Cepillo Dental

El tamaño del cabezal del cepillo debe ser tal que pueda encajar cómodamente en el ancho intercanino inferior del niño.

Se menciona como ejemplo de dispensador el producto 'Piraña' de la marca alemana KOZIOL.