Manejo Integral del Asma y la Insuficiencia Respiratoria Aguda: Diagnóstico y Terapia

Asma: Signos y Síntomas

La clínica del asma se caracteriza por la presencia de:

• Tos
• Sibilancias (sonidos silbantes al respirar)
• Disnea (dificultad para respirar)
• Opresión torácica

Causas del Asma

Las causas del asma pueden clasificarse en:

• Extrínsecas: Relacionadas con factores externos, a menudo de naturaleza alérgica o ambiental. Incluyen:
  • Atópicas (asociadas a alergias, como polen, ácaros, etc.)
  • Laborales (exposición a irritantes o alérgenos en el entorno de trabajo)
• Intrínsecas: Mecanismos no inmunológicos o no alérgicos, como:
  • Sensibilidad a la aspirina y otros AINEs
  • Infecciones pulmonares (especialmente virales)
  • Exposición al frío
  • Estrés emocional o físico

Crisis Asmática

Signos de Gravedad en la Crisis Asmática

Es crucial identificar los siguientes signos de gravedad que indican una exacerbación asmática severa y requieren atención médica urgente:

• Dificultad para alimentarse (especialmente en niños pequeños)
• Convulsiones
• Dificultad para despertar o alteración del nivel de conciencia
• Estridor (sonido respiratorio agudo, diferente de sibilancias, que indica obstrucción de la vía aérea superior)
• Sibilancias audibles (incluso sin fonendoscopio)
• Fiebre o temperatura muy baja (hipotermia)
• Tiraje importante (uso de musculatura accesoria de la respiración, como músculos intercostales o supraclaviculares)
• Aleteo nasal
• Taquipnea (frecuencia respiratoria elevada)
• Cianosis peribucal (coloración azulada alrededor de la boca, indicando hipoxemia)
• Quejido (sonido espiratorio audible, común en niños)

Tratamiento de la Crisis Asmática

El manejo de una crisis asmática aguda incluye:

• Oxigenoterapia: Para corregir la hipoxemia.
• Broncodilatadores:
  • Salbutamol (agonista β2 adrenérgico de acción corta)
  • Bromuro de Ipratropio con Bromhidrato de Fenoterol (combinación de broncodilatador β2 adrenérgico y anticolinérgico). Berodual es un ejemplo de esta combinación.
• Corticoides: Se utilizan para reducir la inflamación de las vías aéreas. (Nota: Berodual es una combinación de broncodilatadores, no un corticoide. Los corticoides se administran por separado, como la Prednisona o Metilprednisolona).
• Terapia Hidroelectrolítica: Para mantener la hidratación y el equilibrio de electrolitos.

Diagnóstico y Evaluación en Crisis Asmática

• Radiografía de tórax (Rx tórax): Es útil para el diagnóstico diferencial y para descartar complicaciones como neumotórax o neumonía.
• Eosinófilos en sangre periférica: Se consideran significativos valores superiores a 450 eosinófilos por mm³, lo que puede indicar un componente alérgico o inflamatorio eosinofílico en el asma.

Tratamiento General del Asma (Mantenimiento y Exacerbaciones)

Broncodilatadores Inhalatorios

• Beta2 adrenérgicos: Como el Salbutamol, utilizados para el alivio rápido de los síntomas.
• Anticolinérgicos: Como el Bromuro de Ipratropio, que también actúan como broncodilatadores.

Corticoides

• Inhalados: Como la Budesonida, son la base del tratamiento de mantenimiento para controlar la inflamación crónica.
• Sistémicos: Como la Prednisona por vía endovenosa (E/V) o oral, se usan para tratar exacerbaciones severas.

Vía de Administración de Broncodilatadores

La vía de administración preferente para los broncodilatadores es siempre inhalatoria, utilizando dispositivos como la aerocámara o el nebulizador (NBZ) para asegurar la entrega directa del fármaco a las vías respiratorias y minimizar los efectos sistémicos.

Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA)

Definición de IRA

La Insuficiencia Respiratoria Aguda (IRA) se define como una disfunción del sistema respiratorio que produce una alteración crítica en el intercambio gaseoso normal. Esto significa que el organismo no logra una adecuada entrega de oxígeno (O₂) a los tejidos ni una eliminación eficiente de dióxido de carbono (CO₂).

Causas de la IRA

Las causas de la IRA son múltiples y pueden afectar diversas partes del sistema respiratorio y sus controles, incluyendo:

• Sistema Nervioso Central (SNC)
• Sistema Nervioso Periférico (SNP)
• El propio Sistema Respiratorio (pulmones, vías aéreas, caja torácica)

Diferenciación: Hipoxemia e Hipoxia

Hipoxemia

Se refiere a la disminución de la concentración de oxígeno en la sangre arterial. Los valores indicativos son:

• PaO₂ (Presión arterial de oxígeno): Entre 60 y 80 mmHg
• SatO₂ (Saturación de oxígeno): Entre 90% y 95%

Hipoxia

Se refiere a la deficiencia de oxígeno a nivel tisular, es decir, en los tejidos del cuerpo. A menudo, pero no exclusivamente, se asocia con:

• PaO₂: Menor a 60 mmHg
• SatO₂: Menor a 90%

Tipos de Insuficiencia Respiratoria Aguda

La IRA puede clasificarse principalmente en dos tipos, según la causa subyacente:

Falla del Intercambiador (IRA Tipo I - Hipoxémica)

Se produce por condiciones que afectan directamente la superficie de intercambio gaseoso en los pulmones, impidiendo una adecuada oxigenación. Ejemplos incluyen:

• Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC)
• Atelectasia (colapso pulmonar)
• Otras patologías que comprometen el parénquima pulmonar.

Falla de la Bomba Ventilatoria (IRA Tipo II - Hipercápnica)

Se debe a una incapacidad del sistema respiratorio para mover aire de manera efectiva, lo que lleva a una acumulación de CO₂. Puede ser por:

• Alteración primaria del sistema motor: Incapacidad del centro respiratorio para generar un impulso adecuado, como en casos de intoxicación por opiáceos y barbitúricos.
• Falla secundaria de la bomba: Debido a la fatiga de la musculatura respiratoria, que no puede mantener el esfuerzo ventilatorio.

Consecuencias de la Falla de la Bomba

La falla de la bomba ventilatoria conduce primariamente a hipercapnia (aumento de CO₂ en sangre) y, secundariamente, a hipoxemia (disminución de O₂ en sangre).

Manejo y Tratamiento de la IRA

El tratamiento de la IRA es multifacético e incluye:

• Oxigenoterapia: Fundamental para corregir la hipoxemia.
• Gasometría Arterial (GSA): Esencial para la evaluación y monitorización, midiendo PaO₂, PaCO₂ y pH sanguíneo. Se complementa con la evaluación de HCO₃⁻ (bicarbonato) y H⁺ (iones de hidrógeno) para el balance ácido-base.
• Tratamiento de los signos y síntomas: Abordar las manifestaciones clínicas para estabilizar al paciente.
• Tratamiento de la causa primaria: Es crucial identificar y tratar la enfermedad subyacente que originó la IRA para una resolución efectiva.
• Ventilación Mecánica Invasiva (VMI): Indicada en casos de IRA severa o refractaria que no responde a otras medidas.
• FiO₂ > 60%: Si se requiere una fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) superior al 60% para mantener una oxigenación adecuada, el paciente generalmente requiere manejo y monitorización en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).

Principios de la Oxigenoterapia

El oxígeno debe considerarse un medicamento y su administración debe ser cuidadosamente controlada y titulada.

Criterios de Administración de Oxígeno

La oxigenoterapia está indicada cuando se presentan los siguientes valores:

• PaO₂ (Presión arterial de oxígeno): Menor a 60 mmHg
• SatO₂ (Saturación de oxígeno): Menor a 93%

Forma de Administración

El oxígeno se administra en términos de Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO₂).

• El aire atmosférico tiene una FiO₂ de 0.21 (21%).
• Por lo tanto, en oxigenoterapia, el aporte de oxígeno suplementario debe ser mayor que el del aire ambiente para corregir la hipoxemia.

Conceptos Adicionales

Hipertensión Pulmonar Tipo I (HPt1)

La Hipertensión Pulmonar Tipo I (HPt1) se caracteriza por un aumento de la resistencia vascular en dirección hacia el ventrículo derecho, lo que puede llevar a congestión pulmonar. Implica una afectación exclusiva del árbol arterial pulmonar, con resistencias arteriales pulmonares elevadas y presiones de llenado del ventrículo izquierdo normales.