Manejo de Infecciones Odontogénicas y Biopsias: Vías de Diseminación, Drenaje y Evaluación

CIRUGÍA. VÍAS DE DISEMINACIÓN DE INFECCIONES ODONTOGÉNICAS

Una infección odontogénica puede llegar a producir una afección tal, al no ser tratada, que puede causar daños irreversibles e incluso comprometer la vida de un paciente.

Diferencias entre celulitis y absceso:

• Celulitis: Agudo - dolor generalizado - gran tamaño - bordes difusos - inflamación, no posee pus. Gran severidad.
• Absceso: Crónico - dolor localizado - pequeño y puede aumentar con el tiempo - circunscrito - presencia de pus.

1. Localización primaria de las infecciones (vía intrabucal)

Cuando un diente tiene una lesión en el periápice, generalmente busca la vía de menor resistencia ósea.

2. Localización extrabucal de la infección.

Está limitada por los espacios fasciales, que son:

Espacios virtuales entre planos aponeuróticos (son aponeurosis o capas muy finas de tejido fibroso que envuelven músculos, órganos y pueden distenderse y llenarse de pus). Se encuentran estrechamente comunicados.

Drenaje extrabucal

Pasos:

1. Anestesia a distancia del proceso infeccioso. (1 cm)
2. Abordaje (incisión) a distancia porque de lo contrario habrá depresión del tejido al cicatrizar y luego con pinza mosquito hacer una disección roma (trayectoria desde la incisión hasta el proceso infeccioso con la pinza cerrada y luego abrirla, cerrarla y retirarla). Esto se hace solo cuando la lesión es fluctuante, si es un proceso celulítico no es una opción. Se puede hacer presión para facilitar el drenaje a través del canal que hemos creado.
3. Preparación del dren: una tira de dique de goma un poco más larga del trayecto que hemos hecho y se le hacen cortes laterales para favorecer la retención en ese canal.
4. Colocación del dren: Se introduce con una pinza mosquito hasta el lugar de la colección de pus. Esto se hace para que los tejidos no intenten cicatrizar y dejen acumulado el tejido purulento remanente, sino que por el contrario pueda seguir drenando.
5. Sutura: se sutura el borde inferior del dren a la piel donde hicimos la incisión.
6. Protección de la gasa: se coloca una gasa con adhesivo y se le da indicación al paciente para que diariamente cambie la gasa y se cita interdiario para irrigación del canal y así eliminar el tejido purulento remanente.

Al no haber secreción en la gasa y al irrigar no hay secreción, se procede a retirar progresivamente ese dren hasta lograr completa cicatrización del tejido. Esto va acompañado de medicación y el tratamiento adecuado.

(Las imágenes son del 3er al 6to paso en ese orden)

Angina de Ludwig

Ocurre cuando los espacios submentales, submaxilares y sublinguales están afectados (ya que estos están relacionados). Clínicamente se ve aumento de volumen, es indurado porque ya ha pasado un proceso de celulitis y pasa la línea media (esto último es lo que hace saber que es una Angina de Ludwig).

Si la infección de los espacios primarios no es atendida, puede continuar hacia los espacios secundarios.

Espacios fasciales secundarios.

Masticatorios: van a estar dados por las zonas periféricas a la rama ascendente que son:

• Maseterino: Si la infección del espacio bucal prosigue, el espacio que le continúa es este. Limitado en su cara externa por el músculo como tal, porción interna por la tabla vestibular de la rama ascendente y en su porción superior se comunica íntimamente con el espacio temporal superficial.
• Pterigomandibular: Si la infección del espacio submandibular, sublingual o mentoniano no es tratado, ese avance involucra este espacio. Limitado en su porción interna por el músculo pterigoideo, externa la tabla interna de la rama ascendente del maxilar y superior por el músculo pterigoideo externo, se manifiesta como trismus, produce aumento de tamaño y gran dolor a la palpación en la zona (lugar donde se anestesia para el dentario inferior).

BIOPSIA

DEFINICIÓN: -Bios (vida) y -opsia (vista). “Procedimiento quirúrgico encaminado a obtener la totalidad o un fragmento de un tejido vivo para su estudio, permitiendo llegar a un diagnóstico definitivo”.

EVALUACIÓN PREVIA A LA BIOPSIA

Antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico, se debe realizar una evaluación exhaustiva acerca de la condición del paciente. Para las biopsias, debemos realizar:

1. Historia Clínica General (Anamnesis): debemos enfatizar si el paciente tiene alguna condición médica preexistente que pueda poner en riesgo la vida del paciente, y/o si tiene alguna condición sistémica que dé manifestaciones orales (ej: lupus, enfermedades infectocontagiosas como sífilis, VPH, etc.). Al obtener esta información del paciente, nos indica que NO hace falta biopsiar lesiones características de estas enfermedades, puesto que ya con el diagnóstico médico general sabemos cuál es la etiología y la naturaleza de las mismas, y su biopsia presenta más riesgos que beneficios (alto riesgo de infección / hemorragia).
2. Evaluación Clínica: evaluación minuciosa de la totalidad de la cavidad oral, incluyendo la orofaringe. Debemos prestar atención a los siguientes detalles: la Localización, el Tipo de Lesión (nomenclatura de la patología), el Número de lesiones (si son únicas o múltiples), el Color, la Consistencia (blanda, firme, resiliente o indurada), la Superficie (textura de la lesión), el tipo de Implantación (sésil o pediculada), los Bordes (circunscritos o difusos), la Fluctuación.
3. Evaluación Radiográfica: podemos valernos de Panorámica, Periapicales, Tomografías, Rx. Oclusales, etc.
4. Historia Específica de la Lesión: donde se recopila toda la información relacionada a esta: Describimos la lesión clínicamente (colocando la información recopilada en la evaluación clínica), indagamos acerca de su Evolución (desde cuando la presenta y si ha sufrido cambios de algún tipo con el tiempo), si presenta Sintomatología asociada de algún tipo (dolor odontogénico o localizado en alguna zona de la mucosa) o si presenta Síntomas generales, e indagamos acerca de las Posibles Causas (si apareció tras un traumatismo súbito, tras estímulos repetitivos, si apareció espontáneamente, etc.).
5. Exámenes de Laboratorio: los mismos que enviamos para las exodoncias a colgajo.

INDICACIONES

1. Lesión ulcerosa que tenga más de 15 días
2. Lesión hiperqueratósica persistente
3. Lesiones refractarias (que no responden al tratamiento convencional después de 2 semanas)
4. Lesiones intra-óseas que radiográficamente no pueda ser determinado su diagnóstico
5. Cambios inflamatorios persistentes y de etiología desconocida
6. Cualquier tejido excisionado quirúrgicamente
7. Toda lesión con características de malignidad (ej: lesiones de evolución muy acelerada, pigmentaciones sospechosas).
8. Lesiones que planteen más de una posibilidad diagnóstica