Manejo de la Hipertensión: Reducción del Riesgo Cardiovascular

Prevención Primaria: Reducir SBP y DBP Disminuye el Riesgo de Stroke

La disminución del riesgo de stroke es mayor que la reducción del riesgo de evento coronario.

Según el metaanálisis de Collins, la terapia para la HTA con una reducción de 5 a 6 mmHg en la DBP, en 5 años, disminuye el riesgo de stroke en un 50% y el evento coronario entre un 20% y 30%.

Tratamiento No Farmacológico: Reducción Significativa de la PA

• Reducción de peso, ejercicio físico, dieta mesurada, reducción de sodio, más frutas, vegetales y potasio en la dieta producen reducción de la PA.
• Esto está demostrado por los estudios TAIM, TOHP I, TOHP II, TONE, DASH, DEW-IT, etc.
• El metaanálisis de Whelton, basado en 33 trials randomizados, demostró una reducción significativa de la PA con suplemento oral de potasio (60-75 mmol/d).

Tratamiento de la HTA: Reducción del Riesgo CV Proporcional a la PA Resultante

• Demostrado por los estudios: HDFP, HOT y BBB.

Metaanálisis BPLTTC (2003)

Primer Ciclo: En 15 largos trials con 74,696 pacientes, la terapia intensa vs. la moderada significó reducir el RR a stroke en 20%, la enfermedad coronaria en 19% y/o el evento CV mayor en 15%.

Segundo Ciclo: En los 14 años siguientes, con 87,669 pacientes, demostró reducción en el nivel de eficiencia del manejo de la HTA, stroke y todos los eventos CV.

Nivel de Eficiencia en el Manejo de la HTA

• Controlamos bien
• Abordamos bien
• Monitoreamos bien
• Enfoque institucional
• La guía institucional es apropiada
• Programa vs.
• Deserción / Adherencia

Principios Clave para un Enfoque Estratégico Anti-HTA

1ro. En el paciente hipertenso, el factor de riesgo dismetabólico y el daño subclínico son comunes.

2do. El grado de la HTA + el riesgo CV total y la comorbilidad existente guían la decisión terapéutica.

3ro. Hay muchos métodos para estimar el riesgo CV total (Clases: Bajo, Moderado, Alto y Muy Alto).

4to. Valorar el riesgo CV adicional.

Factores a Considerar Durante el Diagnóstico de HTA

• Nivel de PA: Sistólica y/o Diastólica.
• Nivel de presión de pulso en ancianos.
• Edad: Hombres +55 años y Mujeres +65 años.
• Tabaco.
• Dislipidemia.
• Glucosa.
• Obesidad abdominal.
• Historia familiar de enfermedad CV prematura.

Factores que Influyen en el Manejo Terapéutico de la HTA

• Hipertrofia ventricular izquierda (EKG-ECO).
• Grosor de la pared de la carótida (> 0.9 mm).
• Índice PA tobillo/braquial (< 0.9).
• Velocidad de onda de pulso femoral-carótida (> 12 m/seg).
• Incremento de creatinina (plasma): 1.3 a 1.5 mg/dL en hombres y 1.2 a 1.4 mg/dL en mujeres.
• Bajo ratio de filtración glomerular o depuración de creatinina (< 60 ml/min/1.73m²).
• Microalbuminuria (30-300 mg/24 hrs) o ratio albúmina/creatinina: >22 mg/dL en hombres y >31 mg/dL en mujeres.

Primera Línea de Tratamiento Antihipertensivo

• Diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores de canal de calcio, inhibidores IECA y bloqueadores ARAS pueden ser propuestos como tratamiento de primera línea en HTA no complicada.
• Los trials randomizados y metaanálisis demuestran que todos reducen la morbilidad y mortalidad.
• Los antihipertensivos alfa bloqueadores y de acción central no son recomendados como primera línea.

Diuréticos

Las conclusiones del metaanálisis PSATY, basado en 42 trials con 592,478 pacientes que evaluaron 7 estrategias terapéuticas (incluye placebo), mostraron que las bajas dosis de diuréticos fueron más efectivas.

Las bajas dosis de HCTZ o clortalidona reducen morbilidad y mortalidad. La eficacia se incrementa al combinar con otra droga.

Las tiazidas en coprescripción con ahorrador de K+ reducen la incidencia de muerte súbita e intolerancia a la glucosa.

Diuréticos y Betabloqueadores

En 30 años, los trials clínicos demostraron la eficacia de esta combinación.

En prevención primaria a largo plazo, se observa una reducción significativa de la morbilidad y mortalidad CV.

Los estudios MRC y HAPPHY lo confirman, respaldado por el metaanálisis PSATY.