Manejo de la Hipertensión Arterial: Diagnóstico, Tratamiento y Prevención de Complicaciones

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Crisis Hipertensiva: Tensión arterial = GC (VS * FC) x RVP

Se define como una elevación severa de la presión arterial (PA), con una PA sistólica mayor a 180-210 mmHg y una PA diastólica mayor a 120 mmHg. Se subdivide en emergencias hipertensivas (si daña órgano diana) y urgencias hipertensivas. La hipertensión arterial (HTA) crónica se define como una elevación de la PA mayor a 130/80 mmHg; su etiología es desconocida en el 80-95% de los casos. La HTA secundaria es corregible en pacientes menores de 30 años, o con HTA después de los 55 años. La HTA sistólica aislada (sistólica ≥ 140 mmHg y diastólica menor a 90 mmHg) es más frecuente en la tercera edad.

Clasificación de la Presión Arterial

  • Prehipertensión: 120-139 / menor a 80 mmHg
  • HTA Estadio 1: 130-139 / 80-89 mmHg
  • HTA Estadio 2: mayor o igual a 140 / mayor o igual a 90 mmHg (necesitan agregar diurético también)

Evaluación del Paciente Hipertenso

La evaluación tiene tres objetivos:

  1. Evaluar los estilos de vida e identificar otros factores de riesgo cardiovascular.
  2. Detectar causas identificables de elevación de la PA.
  3. Determinar la presencia o ausencia de daño en órganos diana y enfermedades cardiovasculares.

Incluir dos exploraciones básicas: la toma de PA en todos los miembros (en los dos brazos y las dos piernas, como en el síndrome de Takayasu), sentado y en decúbito dorsal. Se recomienda hacer 3 mediciones separadas por dos minutos.

Exploración Física

  • Punta del corazón: evaluar si hay hipertrofia ventricular izquierda.
  • Auscultación cardíaca: segundo ruido aórtico intenso, soplos (S3, S4).
  • Exploración cardiopulmonar: taquicardia, ingurgitación yugular (IY), crecimiento del ventrículo izquierdo (VI), A2 intenso, S3, S4.
  • Palpación de la glándula tiroides.
  • Examen de abdomen: riñones, masas palpables, pulsaciones aórticas anormales.
  • Buscar edemas en miembros inferiores.
  • Calcular el IMC o medir la cintura del paciente (ligada al síndrome metabólico).
  • Exploración neurológica completa.
  • Fondo de ojo.

Estudios Complementarios

  • Hemograma: para descartar anemia hemolítica microangiopática.
  • Química sanguínea.
  • Electrolitos séricos: K, Ca, Mg, Na.
  • Marcadores de daño tisular cardíaco (troponinas).
  • Examen completo de orina: detectar proteinuria, hematuria, cilindros.
  • Electrocardiograma: descartar cambios isquémicos, hipertrofia ventricular izquierda (HVI), arritmias.
  • Radiografía de tórax PA y lateral: índice cardiotorácico, silueta cardíaca, arco aórtico y vascularización pulmonar.
  • Ecografía abdominal: descartar feocromocitoma, hiperaldosteronismo primario o sospecha de hipertensión vasculorrenal.
  • Tomografía axial computarizada (TAC): cerebral, toracoabdominal (descartar etiología secundaria).
  • Arteriografía renal, angiografía por sustracción digital, medición de renina en vena renal.

Factores de Riesgo Cardiovascular

  • Hipertensión arterial.
  • Tabaquismo.
  • Obesidad (IMC ≥ 30 kg/m2).
  • Inactividad física.
  • Dislipidemia (LDL bajo, HDL alto).
  • Diabetes mellitus.
  • Microalbuminuria o tasa de filtración glomerular (TFG) menor a 60 ml/min.
  • Edad (mayor a 55 años en hombres, mayor a 65 años en mujeres).
  • Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres menores de 55 años y mujeres menores de 65 años).

Daño a Órganos Diana

  • Hipertrofia ventricular izquierda.
  • Angina o infarto de miocardio previo.
  • Revascularización coronaria previa.
  • Insuficiencia cardíaca.
  • Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio.
  • Enfermedad renal crónica.
  • Enfermedad arterial periférica.
  • Retinopatía.
  • Componentes del síndrome metabólico.

Tratamiento: Modificaciones del Estilo de Vida

Reducción del peso corporal: Mantener un peso corporal normal (IMC 18.5–24.9 kg/m2). Reducción aproximada en la PAS (rango): 5–20 mmHg/10 kg de pérdida de peso.

Adoptar un plan de dieta tipo DASH: Consumir una dieta rica en frutas y vegetales. Reducción aproximada en la PAS: 8–14 mmHg.

Reducir el consumo de sal: Reducir el consumo de sodio a no más de 100 mmol por día (2.4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio). Reducción aproximada en la PAS: 2–8 mmHg.

Actividad física: Realizar actividad física aeróbica, como caminar (al menos 30 minutos por día, la mayoría de los días de la semana). Reducción aproximada en la PAS: 4–9 mmHg.

Consumo de alcohol: Limitar a no más de 2 tragos (1 onza o 30 ml de etanol; por ejemplo, 24 onzas de cerveza, 10 onzas de vino, o 3 onzas de whisky) por día en hombres y no más de 1 trago por día en mujeres y personas de bajo peso.

Tratamiento Farmacológico: Efectos Adversos y Consideraciones

Diuréticos

  • Tiazidas: Hidroclorotiazida. Efecto adverso: Hipopotasemia.
  • Similares a tiazidas: Clortalidona. Efectos adversos: Hiperuricemia, hiperglucemia, aumento del colesterol, aumento de triglicéridos.
  • Diuréticos de asa: Furosemida. Efectos adversos: Hipopotasemia, hiperuricemia.
  • Retenedores de K+: Espironolactona. Efectos adversos: Hiperpotasemia, ginecomastia. Eplerenona. Efecto adverso: Hiperpotasemia. Amilorida, Triamtereno.

Bloqueadores β

  • Selectivos β1: Atenolol, Metoprolol. Efectos adversos: Broncoespasmo, bradicardia, bloqueo cardíaco, fatiga, disfunción sexual, aumento de triglicéridos, disminución de HDL.
  • No selectivos: Propranolol, Propranolol LA.
  • Combinados α-β: Labetalol, Carvedilol. Efectos adversos: Broncoespasmo, bradicardia, bloqueo cardíaco.

IECA: Captopril, Lisinopril, Ramipril. Efectos adversos: Tos, hiperpotasemia, hiperazoemia, angioedema.

Bloqueadores del receptor de angiotensina II: Losartán, Valsartán, Candesartán. Efectos adversos: Hiperpotasemia, hiperazoemia.

Antagonistas de los conductos de calcio

  • Dihidropiridinas: Nifedipina de acción prolongada. Efectos adversos: Edema, estreñimiento.
  • No dihidropiridinas: Verapamilo de acción prolongada y Diltiazem de acción prolongada. Efectos adversos: Edema, estreñimiento, bradicardia, bloqueo cardíaco.

Indicaciones para Fármacos Específicos

  • Insuficiencia cardíaca: Diuréticos, Betabloqueadores, IECA, ARA II, Antagonistas de la aldosterona. No se recomiendan los bloqueadores de los canales de calcio (BCC).
  • Post infarto de miocardio: No usar Diuréticos, ARA II, BCC.
  • Alto riesgo de enfermedad coronaria: No usar ARA II ni Antagonistas de la aldosterona.
  • Diabetes: No usar Antagonistas de la aldosterona.
  • Enfermedad renal crónica: Usar IECA y ARA II.
  • Prevención de la recurrencia de ictus: Usar Diuréticos e IECA.

Cardiopatía Isquémica

Es el daño a órgano diana más frecuente asociado a la HTA. La lesión estructural característica de la HTA es la hipertrofia ventricular izquierda (HVI). Disminuye la eficacia del corazón y es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares. (Eleva el segmento ST en D2, D3 y AVF, en la cara inferior del corazón; en el 80% de los casos es la coronaria derecha y en un 20% de los casos es la izquierda. Esto es una emergencia hipertensiva). El manejo agresivo de la HTA consigue la regresión de la HVI, esto incluye la disminución de peso, la restricción de sodio y el tratamiento puede hacerse con todos los fármacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos como la hidralazina y el minoxidil.

Insuficiencia Cardíaca

En adultos hipertensos, el riesgo de insuficiencia cardíaca (IC) aumenta. La PA óptima debería ser menor a 130/80 mmHg.

Recomendaciones para el Tratamiento de la HTA en Pacientes con IC y Fracción de Eyección Reducida (FEr)

  1. Los adultos con IC con FEr e hipertensos deben tratarse según las guías de práctica clínica correspondientes, y titular hasta conseguir una PA menor a 130/80 mmHg.
  2. No se recomiendan los calcioantagonistas no dihidropiridínicos para el tratamiento de HTA en adultos con IC y FEr.

Recomendaciones para la IC con FE Conservada

  1. En adultos con IC y FE conservada que presenten síntomas de sobrecarga de volumen, deberían prescribirse diuréticos para el control tensional.
  2. En adultos con IC, FE conservada y HTA mantenida después del tratamiento de la sobrecarga de volumen, debería prescribirse un IECA o ARA II y betabloqueantes, titulando hasta conseguir disminuir la PAS por debajo de 130 mmHg. (IECA y ARA II en todas las patologías, también en diabetes mellitus, ayudan a la función renal).

Enfermedad Cerebrovascular

Recomendaciones para el Manejo de la HTA en Pacientes con Hemorragia Cerebral Aguda

  1. En adultos con hemorragia cerebral aguda (HCA) que presenten una PAS mayor a 220 mmHg, usar infusión intravenosa de fármacos con monitorización minuciosa de la PA para bajar la PAS. (Labetalol y Nitroprusiato de Sodio; fármacos muy malos son los Calcioantagonistas).
  2. En adultos con hemorragia intracerebral (HIC) espontánea dentro de las 6 horas del evento agudo que presenten unas cifras de PAS entre 150 y 220 mmHg, no es beneficioso disminuir la PAS a cifras menores de 140 mmHg para reducir la mortalidad o discapacidad severa, sino que puede ser perjudicial. (No bajar la presión de golpe, mantener una PAM adecuada).

Emergencia Hipertensiva: Los órganos diana son: retina, corazón, riñón, cerebro y, en la mujer embarazada, sí son emergencias.

Recomendaciones para el Manejo de la HTA en Pacientes con Accidente Cerebrovascular (ACV) Isquémico

  • A) En adultos con ACV isquémico y PA elevada que son candidatos para tratamiento con activador tisular de plasminógeno intravenoso, deberían ser sometidos a una lenta disminución de su PA a menos de 180/100 mmHg antes de iniciar la terapia trombolítica.
  • B) En adultos con ACV isquémico, debería bajarse la PA antes de la administración intravenosa de activador tisular de plasminógeno y debería mantenerse por debajo de 180/105 mmHg durante al menos las primeras 24 horas de iniciado el tratamiento trombolítico.
  • C) Es seguro y razonable iniciar o reinstaurar el tratamiento antihipertensivo durante la hospitalización en pacientes con PAS mayor a 140/90 mmHg neurológicamente estables para mejorar el control tensional a largo plazo, a menos que esté contraindicado.
  • D) En pacientes con PA ≥ 220/120 mmHg que no hayan recibido tratamiento fibrinolítico intravenoso y sin comorbilidad que requieran tratamiento antihipertensivo de urgencias, no está claro el beneficio de iniciar o reinstaurar el tratamiento antihipertensivo en las primeras 48-72 horas. Parece razonable bajar aproximadamente un 15% la PA durante las primeras 24 horas después del ACV.
  • E) En pacientes con PA menor a 220/120 mmHg que no hayan recibido terapia trombolítica ni tratamiento intravascular y no presenten comorbilidades que requieran un tratamiento agudo antihipertensivo, no es efectivo iniciar o reinstaurar el tratamiento antihipertensivo en las primeras 48-72 horas para prevenir muertes o dependencias.

Recomendaciones para el Tratamiento de la HTA en Prevención Secundaria de Ictus

Para ACV isquémico o hemorrágico:

  1. Los adultos con hipertensión previa en tratamiento que sufran un ictus o accidente isquémico transitorio (TIA) deberían reintroducir el tratamiento antihipertensivo después de pasados unos pocos días del evento, para reducir el riesgo de recurrencia tanto de ictus como de otros eventos vasculares.
  2. En adultos que sufran un ictus o TIA es útil el tratamiento con diuréticos tiazídicos, IECA o ARA II, o las combinaciones como diuréticos tiazídicos más IECA.

TIA (Isquemia cerebral transitoria):

  1. En adultos sin tratamiento previo para HTA que sufran un ictus o TIA y tengan una PA establecida ≥ 140/90 mmHg, deberían prescribírseles tratamiento antihipertensivo en los días posteriores del evento para reducir el riesgo de recurrencia tanto de ictus como de otros eventos vasculares.
  2. En adultos que sufran ictus o TIA, deberían individualizarse el tratamiento farmacológico sobre la base de sus comorbilidades.
  3. En adultos que sufran ictus o TIA, es razonable un objetivo de PA inferior a 130/80 mmHg.
  4. En adultos con infarto lacunar, es razonable un objetivo de PAS menor a 130 mmHg.
  5. En adultos sin tratamiento previo para la HTA que sufran un ictus isquémico o TIA y tengan una PAS menor a 140 mmHg y una PAD menor a 90 mmHg, no está bien establecida la utilidad de iniciar un tratamiento antihipertensivo.

Múltiples infartos, infarto lacunar. Demencia vascular frecuente.

Enfermedad Renal Crónica

Definida por:

a) Función excretora reducida con IFG por debajo de 60 ml/min por 1.73 m2 (alrededor de una creatinina mayor a 1.5 mg/dL en hombres y mayor a 1.3 mg/dL en mujeres).

b) Presencia de albuminuria (mayor a 300 mg/día o 200 mg de albúmina/g de creatinina). Los objetivos son retardar el deterioro de la función renal y prevenir la enfermedad cardiovascular.

Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables para detener la progresión de la enfermedad renal diabética y no diabética.

Recomendaciones para el Tratamiento de la HTA en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica (ERC)

  1. Adultos hipertensos con ERC: objetivo de PA menor a 130/80 mmHg.
  2. Adultos con ERC (grado ≥ 3 ó grado 1 ó 2 con albuminuria, de forma razonable esta presión: 130/80 (≥ 300 mg/dl o ≥ 300 mg/g de cociente albúmina/creatinina o el equivalente en la primera orina de la mañana) es razonable tratar con IECA para enlentecer la progresión de la enfermedad renal.
  3. Adultos con ERC (grado ≥ 3 ó grado 1 ó 2 con albuminuria (≥ 300 mg/dl o ≥ 300 mg/g de cociente albúmina/creatinina o el equivalente en la primera orina de la mañana) es razonable tratar con ARA II si no se tolera el IECA. (Darle ARA II, como Losartán, e IECA, como Enalapril o Captopril).

Enfermedad Arterial Periférica

En cualquier HTA u otros factores de riesgo, se recomienda un tratamiento agresivo con aspirina 100 mg.

Recomendaciones

Los adultos hipertensos con enfermedad arterial periférica (EAP) deben recibir un tratamiento similar a los hipertensos en general.

Retinopatía Hipertensiva

  1. Vasoconstricción arterial.
  2. Arterias contraídas, tortuosas, reflejos luminosos aumentados, venas distendidas con cruces arteriovenosos o nódulos.
  3. Arterias esclerosadas, venas distendidas, hemorragias, exudados retinianos, papila normal (límite entre urgencia y emergencia).
  4. Arterias borrosas, edema perivascular y espasmo, edema de papila.

Obesidad y Síndrome Metabólico

La obesidad (IMC mayor a 30 kg/m2) es un factor de riesgo para HTA y enfermedad cardiovascular.

El síndrome metabólico se define por tres o más de las siguientes condiciones:

  1. Obesidad abdominal (circunferencia de cintura mayor a 40 pulgadas o 101.6 cm en varones o mayor a 35 pulgadas u 88.9 cm en mujeres).
  2. Intolerancia a la glucosa (glucemia en ayunas mayor a 110 mg/dL).
  3. PA mayor a 130/85 mmHg.
  4. Triglicéridos elevados (mayor a 150 mg/dL).
  5. HDL bajo (menor a 40 mg/dL en varones o menor a 50 mg/dL en mujeres).

Hipertensión Arterial en Diabetes Mellitus

Usualmente son necesarios dos o más fármacos para el control (menor a 130/80 mmHg). Los diuréticos tiazídicos, betabloqueadores (BBs), IECAs, ARA II y BCCs son beneficiosos en la reducción de la enfermedad cardiovascular y la incidencia de ACV. *Los diuréticos tiazídicos también producen hiperglucemia, bajan el HDL y suben el LDL y los triglicéridos, por lo que hay que tener precaución.

El tratamiento basado en IECAs o ARA II afecta favorablemente la nefropatía diabética y reduce la albuminuria. Los ARA II han demostrado reducir la macroalbuminuria.

Recomendaciones

  1. En adultos diabéticos e hipertensos, se debería iniciar tratamiento farmacológico antihipertensivo desde cifras tensionales ≥ 130/80 mmHg con el objetivo de mantenerla por debajo de 130/80 mmHg.
  2. En adultos diabéticos e hipertensos, son útiles y efectivos todos los agentes antihipertensivos de primera línea (por ejemplo, diuréticos, IECA, ARA II y antagonistas del calcio).
  3. En adultos diabéticos e hipertensos y con presencia de albuminuria, deberían considerarse los IECA o ARA II.

Hipertensión Arterial en el Embarazo

Características clínicas de la enfermedad grave: Defectos de la visión, cefalea, convulsiones, alteración de la conciencia, ACV, dolor intenso en el cuadrante superior derecho abdominal, insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y oliguria. La decisión de continuar o terminar el embarazo (en la semana 32 o 34) debe ser realizada por el obstetra.

Recomendaciones

  1. Las mujeres hipertensas que se quedan embarazadas o planean quedarse, deberían pasar a tratamiento con Metildopa, Nifedipino, y/o Labetalol, que será el tratamiento durante el embarazo.
  2. Las mujeres hipertensas que se quedan embarazadas no deberían tratarse con IECA, ARA II, ni inhibidores directos de la renina. La presión arterial generalmente desciende durante el primer trimestre.

Causas de Urgencia Hipertensiva

  • Crisis hipertensivas en pacientes con antecedentes de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica).
  • Insuficiencia cardíaca sin edema pulmonar agudo.
  • Angina de pecho estable.
  • Hipertensión peri y postoperatoria.
  • HTA en quemados graves.
  • Infarto cerebral con PAD mayor a 120-130 mmHg no complicada con síntomas inespecíficos y sin afectación orgánica importante.
  • Supresión brusca de fármacos antihipertensivos (betabloqueadores, clonidina, hipertensión de rebote).
  • Insuficiencia renal aguda.
  • HTA severa en trasplantados renales.
  • Crisis renales de las colagenopatías.
  • Glomerulonefritis aguda.
  • Exceso de catecolaminas circulantes: anfetaminas, cocaína.
  • Crisis de pánico.

Causas de Emergencia Hipertensiva

  1. Ictus (hemorrágico o isquémico).
  2. Hipertensión asociada a: insuficiencia ventricular izquierda (VI) aguda, insuficiencia coronaria aguda, insuficiencia cardíaca congestiva y edema pulmonar agudo.
  3. Aneurisma disecante de la aorta.
  4. Síndrome nefrótico.
  5. Crisis renal en la esclerodermia.
  6. Anemia hemolítica microangiopática.
  7. Hemorragia intracraneal.
  8. Hemorragia subaracnoidea (HSA).
  9. Hemorragia cerebral.
  10. Traumatismo craneoencefálico (TCE).
  11. Cirugía (CX) con suturas arteriales.
  12. Angina inestable – infarto agudo de miocardio (IMA).
  13. HTA maligna.
  14. Encefalopatía hipertensiva.
  15. Eclampsia (más convulsiones).
  16. Feocromocitoma y otros aumentos en catecolaminas. Crisis hiperadrenérgicas.

Tratamiento de la Emergencia y Urgencia Hipertensiva

Depende de si es urgencia o emergencia. El objetivo es evitar el daño al órgano diana afectado, no la PA normal. Una urgencia hipertensiva debe manejarse en el primer nivel de atención. Una emergencia hipertensiva (preservar la integridad orgánica, intervalo de 1 a 2 horas, podemos bajar hasta un 25% de la presión en este tiempo y luego ir bajando un poco más; valoración horaria del estado de conciencia) debe ser referida a un hospital de tercer nivel. El daño en el órgano diana es irreversible. Para el manejo de las complicaciones subsecuentes, se debe trasladar al paciente en una ambulancia con cuidados intensivos.

Emergencia hipertensiva: Monitorización de la PA, ritmo y frecuencia cardíaca, canalizar vía periférica, iniciar suero glucosado al 5% a 7 gotas por minuto (serían 500 cc). Sondaje vesical con diuresis horaria. Ingresar al paciente a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Fármacos Recomendados en Situaciones Específicas

  • Encefalopatía hipertensiva: Labetalol, Nitroprusiato. No dar nunca calcioantagonistas.
  • Ictus hemorrágico e isquémico: Captopril, Labetalol, Nitroprusiato. En el ictus isquémico, no dar calcioantagonistas.
  • Hemorragia subaracnoidea: Nimodipino.
  • Disección de la aorta: Elección: Propranolol + Nitroprusiato. Alternativas: Labetalol. No dar calcioantagonistas.
  • Insuficiencia cardíaca e isquemia miocárdica: Elección: Nitroglicerina. En isquemia miocárdica, alternativas: Labetalol y Nitroprusiato. En isquemia, no dar calcioantagonistas.
  • Insuficiencia cardíaca: Alternativa: Enalaprilato (endovenoso). No dar betabloqueantes ni Labetalol porque es α y β bloqueante.
  • Feocromocitoma: Elección: Fentolamina. También se puede usar Nitroprusiato y Labetalol. No dar betabloqueantes.
  • Consumo de drogas simpaticomiméticas: Labetalol y Nitroprusiato.
  • Eclampsia: Hidralazina, Labetalol. No dar Nitroprusiato, diuréticos ni betabloqueantes porque los bebés nacían con menos peso.
  • Insuficiencia renal: Labetalol. Cuando ya está muy declarada la insuficiencia renal, evitar los IECA.

Emergencias hipertensivas: El Nitroprusiato (ampolla de 50 mg) es un vasodilatador arterial y venoso, la dosis está en el cuadro, su inicio es inmediato, dura 1 o 2 minutos, los efectos adversos están en el cuadro y las indicaciones son en la mayor parte de las emergencias hipertensivas (EH) excepto cuando hay presión intracraneal elevada. El Labetalol (ampolla de 100 mg), su efecto es rápido (de 5 a 10 minutos) y dura de 3 a 6 horas, sus efectos adversos están en el cuadro y se utilizan en la mayor parte de las EH pero NO en la insuficiencia cardíaca. También tenemos la Nitroglicerina, que se usa en isquemia y también en insuficiencia cardíaca.

Manejo de la Urgencia Hipertensiva

: 1) Intentar reducir la PA a niveles seguros 2 mg/dl), hiperpotasemia (K> 5.5 mEq/ml), sospecha de HTA  renovascular, pacientes monorrenos, embarazo, historia de angioedema 6) Algunos BCC de acción corta en dosis altas, se pueden asociar a un IAM,  incremento de la mortalidad y otros efectos adversos, no se aconseja el  nifedipino oral ni SL (El Calcio antagonista no se debe dar en  Isquemia ni Cerebral ni Cardiaca) 7) La reducción brusca de la PA está contraindicada por el riesgo de provocar  isquemia cerebral, miocárdica o renal , suelen presentar alteraciones en  los mecanismos de autoregulación de la PA

Los diuréticos tiazídicos son útiles para enlentecer la  desmineralización en la osteoporosis. Los BBs pueden ser útiles en el  tratamiento de las taquiarritmias y la fibrilación auricular, en la migraña,  las tirotoxicosis agudas, temblores esenciales o en la hipertensión  perioperatoria.*Los BCCs pueden ser útiles en el tratamiento del síndrome de Raynaud y algunas arritmias. *Efectos desfavorables potenciales: Los diuréticos tiazídicos deben ser usados con precaución en  pacientes con gota o historia de hiponatremia. Los BBs deben ser  evitados en pacientes con asma, enfermedad respiratoria reactiva y  bloqueos cardíacos de 2º y 3º grado.*Los IECAs y los ARA II están contraindicados en mujeres  embarazadas. Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con  historia de angioedema.*Los antagonistas de la aldosterona (AA) y los diuréticos ahorradores  de potasio pueden causar hiperpotasemia.

RECIMENDASION CRISIS Y EMERGENCY:En adultos con una emergencia hipertensiva, se recomienda el ingreso en UCI para monitorización continua de la PA, de la lesión en órganos diana y para administración parenteral de los fármacos oportunos.  2. En adultos en una situación amenazante para la vida (p.ej. disección de la aorta, preeclampsia severa o eclampsia, o crisis de feocromocitoma), la PAS debería disminuirse a menos de 140 mmHg durante la primera hora y a menos de 120 mmHg en caso de disección aórtica. OE (opinión de expertos) 3. En adultos que no se encuentren en situaciones que comprometan su vida, la PAS debería disminuirse no más de un 25% en la primera hora; entonces, si está estable, a 160/100mmHg en las siguientes 2 a 6 horas; a partir de ese momento ir disminuyendo con cautela hasta niveles normales durante las siguientes 24 a 48 horas.

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